Интегральные гематологические показатели в оценке иммунологической реактивности организма

Интегральные гематологические показатели в оценке иммунологической реактивности организма

Надежда Попова

Прогностическое значение изменений параметров гемограммы давно известно врачам всех специальностей и активно используется в повседневной практике. Для характеристики тяжести воспаления, наряду с лейкоцитозом, всегда использовался показатель омоложения нейтрофильного ряда клеток врожденного иммунитета — сдвига влево, путем подсчета палочкоядерных лейкоцитов. В современных гематологических анализаторах этот показатель числа незрелых гранулоцитов, которые обозначают как IG (immature granulocytes or band), является более надежным. Восстановление количества эозинофилов после полного их исчезновения в ходе гнойно-воспалительного процесса любой локализации, чаще при воспалении легких, всегда трактовалось как «заря выздоровления». Наряду с единичными гематологическими прогностическими показателями использовались более сложные формулы подсчета, характеризующие изменения соотношения клеток в течение заболеваний. В эру повсеместного использования антибиотиков прогностическое значение изменений лейкоцитарных показателей значительно уменьшилось. В настоящее время возобновился интерес к прогнозам исходов заболеваний на основе гематологических показателей, что отчасти обусловлено точностью подсчета всех популяций клеток крови гематологическими анализаторами.

Адекватной оценке адаптационных реакций организма, состояния больного и прогноза течения заболеваний помогают показатели, полученные путем несложных вычислений, в том числе давно известные, использующие показатели рутинной гемограммы. Данные литературы указывают на целесообразность привлечения внимания к редко используемым, но исключительно полезным показателям клинического анализа крови, позволяющим глубоко понять происходящие в организме человека патогенетические процессы и своевременно прогнозировать, видеть их нарушение.
Вот некоторые из них.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Кальф-Калифа.
Современные исследования подтверждают актуальность этого показателя. Например, при остром панкреатите ЛИИ, наряду с изменениями биохимических показателей, свидетельствовал о прогрессировании в деструктивные формы заболевания.

ИСЛ
Повышение ИСЛ свидетельствует об активном воспалительном процессе и возникновении иммунопатологических реакций.

Индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ) отражает соотношение афферентного и эффекторного звеньев иммунопатологического процесса:

Индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов (ИСЛЭ) ориентировочно отражает соотношение реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов, их вклад в процесс воспаления

Лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс (ИЛГ) позволяет дифференцировать ауто- и инфекционную интоксикацию:

Индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ) отражает соотношение клеток врожденного и приобретенного иммунитета:

Индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ) отражает соотношение микро-макрофагальной системы:

Число признаков напряженности (ЧПН) стресс-адаптивной реакции

свидетельствует о неполноценности адаптационных процессов и уровне реактивности. Всего таких признаков выделено шесть, изменение любого из них соответствует первой степени напряженности адаптивных реакций:
· количество лейкоцитов менее 4 и больше 8×109/л;
· содержание моноцитов менее 4 и больше 7 процентов;
· содержание эозинофилов менее одного и больше 6 процентов;
· сдвиг лейкоцитарной формулы влево — высчитывали соотношение палочкоядерных и сегментированных форм нейтрофилов (за норму считали соотношение 0,06–0,07, или соотношение 1:15);
· базофилия;
· наличие плазматических клеток.
Набор степеней напряженности свидетельствует о глубине стресс-адаптивной реакции.

Классификация гемограмм при воспалении

(К.А. Лебедев, И.Д. Понякина)

Нейтрофильный и лимфоцитарный тип

Классический тип с выраженной нейтрофильной и лимфоцитарными фазами. Он наиболее часто встречается при гнойно-септических заболеваниях (рожа, микробная пневмония и т.д.)

Нейтрофильный тип

В начале развернутой клинической картины наблюдается максимально расширенная во времени нейтрофильная фаза, которая переходит в лимфоцитарную, невыраженную, возникающую только на этапе выздоровления

Лимфоцитарный тип

В данном случае нейтрофильная фаза сокращена до минимума, она слабо выражена, проявляется в продроме, основное время занимает лимфоцитарная фаза. Указанная фаза характерна для ряда вирусных инфекций, угнетающих нейтрофильный росток крови (корь, грипп). При этом существует несколько вариантов сдвигов показателей гемограммы

Интерпретация всех интегральных гематологических показателей должна соответствовать представлению врача о происходящих в организме патофизиологических изменениях, которые сложились у него на основании анамнеза, объективного осмотра, всех данных инструментального, лучевого и других видов исследований. В некоторых случаях интегральные гематологические показатели могут явиться основанием поиска причин их изменений, если эти изменения не соответствуют первоначальному диагнозу или ранее описанному диапазону, характерному для данного заболевания.
Особым случаем является использование гематологических индексов при оценке иммунограммы. Во-первых, иммунограмму всегда начинают оценивать, определяя баланс клеток врожденного (нейтрофилы) и приобретенного (лимфоциты) иммунитета. Во-вторых, иммунограмма является мгновенной «фотографией» картины иммунитета и постоянно меняется.

Дополнительным инструментом отслеживания изменений иммунитета может быть как выполненный в динамике клинический анализ крови, так и интегральные показатели клеточного состава крови. Прогнозирование на основе показателей гемограммы, показателей состояния системы иммунитета является до настоящего времени актуальным инструментом скрининга пациентов в группах риска развития осложнений

Трактовка данных гемограмм (диагностически значимые показатели [Н.М. Калинина,2002])

Действие традиционных лекарственных средств на показатели лейкограммы

Сложности интерпретации показателей иммунного статуса

Иммунный статус – это состояние основных механизмов защиты, которое определяется с помощью иммунологических показателей. При этом учитываются количество клеток (Т- и В-лимфоциты, моноциты, макрофаги, нейтрофилы), их функциональная активность, а также молекулы, которые эти клетки вырабатывают – иммуноглобулины (Ig) классов A, M, G, E, компоненты системы комплемента, цитокины. При необходимости в иммунограмму включаются другие показатели: антинуклеарный фактор, антитела к фосфолипидам, ревматоидный фактор и др.

Лабораторно-иммунологическое обследование преследует решение следующих задач

подтвердить наличие иммунодефицита – выявить нарушенное звено

определить степень тяжести нарушений в иммунной системе

провести дифференциальную диагностику первичного (ПИД) и вторичного иммунодефицита (ВИД)

оценить возможность подбора иммунокорригирующих препаратов

оценить эффективность проводимой терапии.

Интерпретация иммунограмм

позволяет получить реальную информацию об изменении иммунного статуса: имеют значение лишь значительные сдвиги показателей (±20–40 % от нормы и более)

комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка каждого показателя в отдельности

полноценный анализ иммунограммы можно проводить лишь в комплексе с оценкой клинической картины и данных анамнеза

анализ иммунограмм в динамике (особенно в сопоставлении с клинической динамикой) более информативен с точки зрения как диагностики, так и прогноза течения заболевания

следует учитывать индивидуальную вариабельность иммунологических показателей в норме у данного больного (особенно с учетом возраста и наличия сопутствующих заболеваний)

Оценка основных механизмов защиты

Фагоцитарное звено

1 уровень – ориентировочный – включает определение в периферической крови относительного и абсолютного количества лейкоцитов, относительного и абсолютного количества нейтрофилов, количества моноцитов (CD14+клеток), фагоцитарной активности в отношении частиц латекса, микробицидной активности кислородзависимых систем нейтрофилов в тесте с НСТ с расчетом процента формазанположительных клеток и среднего цитохимического коэффициента (СЦК/НСТ).
2 уровень – аналитический – включает определение интенсивности хемотаксиса фагоцитов, адгезивной активности (например, методом непрямой мембранной иммунофлюоресценции с моноклональными антителами к CD11а+ , CD11b + , CD11с+ , CD18+)

Product branding & SMM management

1 уровень – ориентировочный – включает определение относительного и абсолютного количества лимфоцитов, относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов CD3+, количества Т-хелперов/индукторов (CD4+лимфоциты), Т-эффекторов/супрессоров (CD8+лимфоциты), соотношения Тх/Тс, лейко-Т-индекса (по формуле: число лейкоцитов/абсолютное количество Т–лимфоцитов), изучение реакции бласттрансформации (РБТЛ) с ФГА и конканавалином А.
2 уровень – аналитический – включает определение уровня интерлейкина-1 (ИЛ-1), ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, фактора некроза опухоли-a (ФНО-a) и γ – интерферона, количества NK-клеток (CD16+, CD56+лимфоциты)

Гуморальное эффекторное звено

1 уровень – ориентировочный – включает определение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов CD19+,CD20+,CD22+, концентрации иммуноглобулинов классов М, G, A в сыворотке крови, концентрации общего Ig Е в сыворотке крови, содержания ЦИК крупных, средних и мелких размеров;
2 уровень – аналитический – включает определение количества субклассов Ig G (ИФА), секреторного Ig А, аффинности и авидности антител, уровня специфических антител к белковым и полисахаридным антигенам, способности синтезировать антитела in vitro и in vivo в ответ на введение вакцин, пролиферативного ответа на митогены. Для оценки состояния системы комплемента определяют её общую комплементарную активность по СН50 или СН100, уровень компонентов комплемента (С1q, С1, С3, С4, С5 и др.).

Иммунодефициты

Иммунодефициты, нарушения иммунного ответа, делятся на две большие группы - первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные), вызванные различными эндогенными (болезни) и экзогенными воздействиями (например, отрицательными экологическими факторами).

Первичные иммунодефициты (ПИД), как правило, обусловлены генетическими дефектами и лишь иногда ненаследственными, возникшими в эмбриональном периоде. Типичным проявлением ПИД является нарушение противоинфекционной резистентности с развитием рецидивирующих и/или хронических инфекций различной локализации. От дефекта того или иного звена иммунного ответа зависит тип инфекционных возбудителей, к которому организм проявляет повышенную чувствительность.

Дефект антителопродукции

(недостаточность гуморального звена иммунного ответа) приводит к снижению резистентности преимущественно против бактерий (стафилококк, стрептококк, пневмококк, кишечная палочка, протей, клебсиелла) и энтеровирусов. Для нарушения клеточного звена иммунного ответа характерна повышенная предрасположенность к вирусным, протозойным инфекциям, туберкулезу, криптококкозу, лейшманиозу

Дефект фагоцитоза

наиболее часто причиной инфекционного синдрома являются микроорганизмы, продуцирующие каталазу (стафилококки, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus и др.), большинство грамотрицательных бактерий и грибы (Candida albicans, Aspergillus).

Дефект в системе комплемента

проявляется инфекциями, вызванными кокковой флорой и Neisseria. При комбинированном нарушении иммунного ответа (комбинированные иммунодефициты) инфекционный синдром вызывают как бактерии, так и вирусы, грибы, простейшие

В некоторых случаях инфекционный синдром сочетается с неиммунологическими проявлениями - с четко очерченными симптомами со стороны других органов и систем.

Синдром Ди Джорджи

проявляется не только в нарушении клеточного звена иммунитета, но и аплазии или гипоплазии тимуса агенезией паращитовидных желез, пороках развития сердца и крупных сосудов, стигмах дисэмбриогенеза (расщепление неба, отсутствие мочек ушей и др.)

Синдром Луи-Бар

комбинированная иммунная недостаточность (уменьшение числа Т-лимфоцитов, снижение уровня IgA) сочетается с мозжечковой атаксией и телеангиэктазией на коже и склерах глаз.

Синдром Вискотта-Олдрича

комбинированный иммунный дефект (уменьшение числа Т-лимфоцитов, снижение уровня IgМ) в сочетании с экземой и тромбоцитопенией

Разработаны критерии, позволяющие заподозрить ПИД у пациентов.
1.Частые заболевания отитом (6-8 раз в год).
2.Частые заболевания синуситами (4-6 раз в год).
3.Более двух подтвержденных пневмоний.
4.Повторные глубокие абсцессы кожи и внутренних органов.
5.Потребность в длительной терапии (более 2 месяцев) антибиотиками для купирования инфекции.
6.Потребность во внутривенном введении антибиотиков для купирования инфекции.
7.Более двух тяжелых инфекций (менингит, остеомиелит, сепсис).
8.Отставание грудного ребенка в росте и весе.
9.Персистирующее грибковое поражение кожи в возрасте старше 1 года.
10.Наличие у родственников ПИД, ранних смертей от тяжелых инфекций или одного из перечисленных симптомов.

Обнаружение у пациента более одного из перечисленных симптомов должно насторожить в отношении ПИД и явиться сигналом для проведения иммунологического исследования.

Вторичные иммунодефициты. Среди взрослого контингента преимущественно распространены вторичные иммунодефицитные состояния. Чаще наблюдаются приобретенные дефекты клеточного иммунного ответа, реже - гуморального. Причина этого, видимо, в том, что Т-клетки более чувствительны к апоптогенным факторам, нежели В-клетки, защищенные от апоптотической гибели экспрессированным на их мембране антигеном проонкогена Bcl , а апоптоз, как известно, является основным механизмом гибели клеток иммунной системы и развития иммунной недостаточности. Любые факторы, способные индуцировать процессы апоптоза Т-клеток (ионизирующее излучение, стрессы, повышение содержания глюкокортикостероидов и этанола, инфекция и др.), могут играть причинную роль в возникновении вторичного Т-клеточного иммунодефицита. Вторичная недостаточность гуморального иммунного ответа, как правило, развивается на фоне уже имеющихся серьезных заболеваний.

Основные состояния, обусловливающие приобретенную недостаточность гуморального механизма адаптивного иммунитета, - следующие:

белковая недостаточность, связанная с синдромом мальабсорбции, хроническим панкреатитом, глютеновой энтеропатией, ожоговой болезнью. Синтез иммуноглобулиновых молекул нарушен из-за недостатка аминокислот

состояния, приводящие к потере иммуноглобулинов и иммунокомпетентных клеток - нефротический синдром, кровотечения, лимфорея, ожоги. При гломерулонефрите клубочковый фильтр проходим не только для низкомолекулярных белков, но и высокомолекулярных - глобулинов, в т.ч. и иммуноглобулинов

миеломная болезнь. Миелома - аномальный клон В-лимфоцитов, получивший свойства безудержного роста, продуцирующий иммуноглобулины одного класса, одной специфичности, растущая миелома замещает в костном мозге нормальные клоны В-лимфоцитов, продуцирующие иммуноглобулины других различных специфичностей. При развитии IgА-миеломы снижены уровни IgG и IgM, IgG-миелома сопровождается уменьшением IgА и IgМ, а при IgD-миеломе и болезни легких цепей сокращены три основных класса иммуноглобулинов

спленэктомический синдром - при удалении селезенки в меньшей степени страдает клеточный иммунный ответ, однако значительно угнетается гуморальное звено, так как селезенка преимущественно орган антителопродукции

При названных состояниях может наблюдаться снижение содержания антител до уровня гипо-, агаммаглобулинемии. В отличие от врожденных форм при вторичном дефекте гуморального механизма иммунного ответа уровни иммуноглобулинов варьируют в зависимости от течения и выраженности основного процесса, их содержание может нормализоваться (без заместительной терапии иммуноглобулиновыми препаратами) в период ремиссии основного заболевания.

Руководствуясь данными экспертов ВОЗ, в качестве этиопатогенных факторов вторичной недостаточности клеточного иммунного ответа следует назвать

воздействие физических и химических факторов:

физических (ионизирующее излучение, СВЧ, высокая или низкая температура воздуха в аридных климатических зонах и др.);
химических (иммуносупрессоры, химиотерапия, кортикостероиды, наркотики, гербициды, пестициды, техногенное загрязнение окружающей среды солями тяжелых металлов)

современный образ жизни человека

(гиподинамия, избыток информации с развитием «информационной» болезни)

нарушение питания

(дефицит эссенциальных микронутриентов в суточном водно-пищевом рационе - цинка, меди, железа, витаминов - ретинола, аскорбиновой кислоты, альфа-токоферола, фолиевой кислоты; белково-энергетическая недостаточность, истощение, кахексия, нарушение метаболизма, ожирение)

вирусные инфекции:

острые - корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа, грипп, гепатиты, герпес и др.;
персистирующие - хронический гепатит В, подострый склерозирующий панэнцефалит, СПИД и др.;

врожденные - цитомегалия, краснуха (TORCH-комплекс)

протозойные инвазии и гельминтозы

(малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, трихинеллез, аскаридоз и т.д.)

бактериальные инфекции

(стафилококковая, пневмококковая, менингококковая, туберкулез и др.)

злокачественные образования, особенно лимфопролиферативные

аутоиммунные заболевания:

состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток (кровотечения, лимфорея);
экзогенные и эндогенные интоксикации (отравления, тиреотоксикоз, декомпенсированный сахарный диабет);
нарушение нейрогормональной регуляции (стрессовые воздействия - тяжелая травма, операции, физические, в т.ч. спортивные, перегрузки, психические травмы);
естественные иммунодефициты - ранний детский возраст, геронтологический возраст, беременные (первая половина беременности).

Вторичные иммунодефициты острые (обусловленные острым инфекционным заболеванием, травмой, интоксикацией, стрессом и др.)

диагностируются на основе выявления отклонений в показателях иммунограммы - уменьшения числа Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), снижения иммунорегуляторного индекса (CD4+/ CD8+). Они, как правило, транзиторные и постепенно купируются при благоприятном течении и адекватном этиопатогенетическом лечении основного заболевания с подключением общеизвестных, так называемых общеукрепляющих препаратов и средств (витаминов, адаптагенов, физиотерапевтических процедур и др.), а также энергометаболической терапии (вобэнзим, коэнзим Q10).

Вторичные иммунодефициты хронические (развивающиеся на фоне хронических гнойно-воспалительных заболеваний, опухолей, хронических стрессов, иммуносупрессивной терапии, при проживании в регионах с неблагоприятными эколого-геохимическими условиями и т.д.)

могут протекать в трех вариантах:
1) с клиническими и лабораторными признаками, чаще встречается
2) с клиническими признаками при отсутствии лабораторных отклонений, когда иммунодефицит проявляется лишь клинически, но не находят изменений в типичной иммунограмме, не исключается нарушение функционирования иммунной системы на более тонком уровне, не выявляющееся при рутинном исследовании. Формально нормальные значения показателей иммунного статуса, являющихся отражением индивидуального реагирования иммунной системы, могут быть «патологичными» для данного индивида, не способными обеспечить достаточно высокий уровень резистентности организма
3) с причинно-значимым фактором (например, проживание в условиях экологического неблагополучия), отсутствием клинических проявлений и наличием иммунологических расстройств, обнаруживающий себя лишь иммунолабораторными признаками иммунодефицита, в сущности, является предболезнью, фактором риска заболеваний, сопряженных со вторичным иммунодефицитом - инфекционных, аутоиммунных, онкологических и т.д. Часто третий тип иммунодефицита сопровождается признаками синдрома хронической усталости.

Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции (СХУ)

Впервые описан А.Ллойдом и соавторами в 1984 г. и охарактеризован как хроническое утомление, испытываемое больным, которое не исчезает после отдыха и приводит со временем к значительному снижению работоспособности, как умственной, так и физической. Обнаружение выраженного дисбаланса иммунной системы у больных с СХУ явилось основанием трансформации названия заболевания в синдром хронической усталости и иммунной дисфункции. СХУ регистрируется преимущественно в экологически неблагоприятных регионах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды химически вредными веществами или с повышенным уровнем радиации. Эти факторы негативно влияют на состояние иммунной системы (в первую очередь, на клеточный механизм адаптивного иммунитета), что, видимо, поддерживает персистенцию латентных вирусов с поражением центральной нервной системы и активацию латентных вирусов (вируса герпеса, вируса Эпштейна-Барра). Начало клинических проявлений СХУ, как правило, связано с перенесенным простудным заболеванием, реже - эмоциональным стрессом.

Симптоматика СХУ складывается из

выраженной усталости

мышечной слабости, не проходящих после ночного сна

трудности засыпания

поверхностного сна с кошмарными сновидениями

периодически возникающих состояний депрессии

больные молодого возраста, типична чувствительность к респираторным вирусным инфекциям

боль и першение в горле (неэксудативный фарингит)

у части больных отмечаются похудание, бледный цвет кожи, пониженный тургор.

По мнению ряда исследователей, в патофизиологической основе СХУ лежат иммунологические нарушения. Действительно, у большинства больных находят уменьшение числа Т-клеток, снижение их пролиферативной активности, снижение функции NK-клеток, дисиммуноглобулинемию.

При развитии иммунопатологических состояний одновременно происходят специфические и неспецифические изменения иммунной реактивности, причем вторые в количественном плане всегда преобладают и развиваются в ряде случаев более ускоренно. Особенно демонстративно это происходит при развитии воспаления.

Инкубационный период

изменения иммуногемограммы минимальны, лишь в конце периода падает процент Т-клеток.

Стадия продрома

происходит умеренное уменьшение процента эозинофилов, снижение относительного и абсолютного количества базофилов, процента Т-клеток и увеличение уровня нулевых лимфоцитов.

Стадия развернутой клинической картины

характеризуется максимальными значениями лейкоцитоза, увеличением уровня моноцитов, в середине стадии или ближе к концу процент нейтрофилов нормализуется или снижается за счет увеличения относительного числа лимфоцитов. Сдвиг формулы влево остается прежним или увеличивается появлением юных форм, что и является свидетельством активации иммунной системы. В случае нарастания интоксикации снижается фагоцитарная активность нейтрофилов. Крайне неблагоприятным признаком является дальнейшее снижение количества CD3+-клеток, повышение уровня нуллеров. Также прогностически неблагоприятным является усиление сдвига ядерной формулы нейтрофилов с продолжением возрастания лейкопении, повышением содержания CD8+-клеток относительно CD4+-лимфоцитов, при прогрессивно снижающейся фагоцитарной активности нейтрофилов. Обычно подобные состояния возникают при высокой патогенности причинного возбудителя.

Стадия кризиса

с последующим выздоровлением наблюдается нормализация содержания эозинофилов, которая сменяется увеличением процента CD19+-клеток, возрастанием уровня CD8+-клеток относительно CD4+-лимфоцитов с восстановлением сниженного количества CD3+-клеток и нормализацией нуллеров. В общем анализе крови отмечается снижение общего числа лейкоцитов при нормализации сдвига ядерной формулы нейтрофилов с уменьшением юных форм на фоне сохранения высокого относительного содержания лимфоцитов.

Стадия перехода процесса в вялое подострое течение

сопровождается снижением уровня эозинофилов. Одновременно наблюдается длительное отсутствие восстановления количества CD3+-лимфоцитов и нуллеров, тенденция к увеличению числа моноцитов при лимфопении, стойкий сдвиг влево при омолаживании незрелых форм нейтрофилов, низкая активность фагоцитоза нейтрофилов при высокой или сниженной адгезивной активности этих клеток.

Стадия реконвалесценции

при полном окончании выздоровления. Ведущим критерием незаконченности процесса является снижение количества CD3+-клеток и повышенное содержание нулевых лимфоцитов. Подтверждением реконвалесценции является увеличение содержания CD19+-клеток.

Хронический воспалительный процесс в фазе ремиссии

характеризуется существенным снижением иммунной недостаточности, высокой лабильностью иммунограммы, часто с выхождением ее параметров за пределы нормальных значений.

Хронический воспалительный процесс в фазе обострения

наблюдается следующая закономерность: при слабом воспалении выраженность иммунодефицитности снижается, а при значительном - повышается. Очень высокие значения иммунных показателей являются неблагоприятным прогнозом

Иммунограмма

является паспортом иммунного статуса пациента. Правильная ее оценка позволяет установить характер и степень иммунных нарушений у больного, выявить ведущие маркерные показатели. На основании этого выбирается или отвергается профильная иммуномодулирующая терапия и проводится коррекция традиционного лечения. Информационная мощность отдельных показателей иммунограммы весьма различна.

Изучение уровня иммунных глобулинов в сыворотке крови имеет определенную диагностическую ценность. Однако ее не следует переоценивать, поскольку их концентрация является результатом различных процессов.

уровень иммунных глобулинов зависит от реакции вторичных лимфоидных органов на антигенный раздражитель, тестируя наличие в организме иммунокомпетентных клеток и надлежащих условий для их функционирования

содержание этих белков зависит от скорости катаболизма, осуществляемого печенью и различными фагоцитирующими элементами. Понятно, что при расстройстве системы разрушения белков уровень иммуноглобулинов может возрастать.

необходимо учитывать митогенный эффект различных продуктов бактериального и растительного происхождения, накапливающихся и образующихся в организме при различных физиологических и патологических процессах.

Количественное определение отдельных классов иммунных глобулинов дает возможность судить о функциональной активности различных по локализации лимфоидных органов.

селезенка и лимфатические узлы синтезируют в основном IgM и IgG
лимфатические узлы брюшной полости - IgA
рассеянные лимфоидные элементы органов дыхания - IgE.

Нарушения функции какого-либо уровня in vivo не обязательно говорит о том, что здесь локализовано повреждение.

Так, нарушение лейкопоэза в костном мозге может быть связано не только с повреждением костного мозга (панмиелофтиз), но и с синтезом АТ против клеток-предшественников или с нарушением регуляторных воздействий CD3+-лимфоцитов и макрофагов на лейкопоэз.
Наследственные и приобретенные дефекты тимуса приводят к недозреванию CD3+-лимфоцитов и снижению выраженности клеточных реакций. Вторично страдает и гуморальный ответ на тимусзависимые антигены (белковые антигены бактерий, вирусы).

Причиной иммунодефицита может стать нарушение антигенпрезентирующей функции макрофагов, что обусловливается нарушением ответа на тимусзависимые антигены. Отсутствие HLA-антигенов на лимфоцитах (голые лимфоциты) или неспособность CD3+-клеток их распознать также может привести к нарушениям взаимодействия клеток и к иммунодефициту. Наконец, некоторые инфекционные агенты могут не распознаваться как чужие, и в результате отсутствует иммунный ответ. Неотвечаемость на определенные Аг (иммунная толерантность) может быть связана также с активацией специфических супрессоров, причиной специфической супрессии становится массивный или длительный контакт с Аг или встреча с ним в период созревания иммунной системы, сходство данного антигена с Аг организма хозяина.

Обнаружение какого-либо иммунного дефекта в тестах in vitro не обязательно отражает его наличие в организме и наоборот.

Например, низкий уровень АТ может зависеть от их связывания с микробами, а высокий достигаться тогда, когда их действие уже не является необходимым (при выздоровлении) или недостаточным (при диссеминированном процессе). Наконец, АТ даже в значительном количестве могут не влиять на возбудителей при внутриклеточном паразитизме или из-за дефекта фагоцитоза. Специфичность оценки параметров Т-звена иммунитета также имеет определенную условность.

Речь может идти об оценке общих изменений иммунной реактивности, связанной с конкретной патологией лишь опосредованно. Так, количество CD3+-лимфоцитов может быть снижено при гайморите, гломерулонефрите, геморрое, глаукоме и т.д. Однако значимость иммунного анализа от этого не страдает, поскольку устранение, например, дефицита Т-звена иммунитета при указанных нозологических формах, как правило, вызывает улучшение состояния больных. С другой стороны, отсутствие грубых нарушений иммунитета еще не свидетельствует о том, что с механизмами защиты в организме все в порядке. Существуют варианты клинических проявлений иммунных расстройств при неизмененном статусе.

Оценка иммунограммы является основным методом идентификации иммунных расстройств

При анализе ее данных необходимо учитывать следующие обстоятельства

многие лекарственные препараты обладают способностью изменять величины составляющих лейкограммы, что вызывает столь же выраженную вариацию тесно связанных с ним параметров иммунного статуса

необходимо учитывать характерные изменения лейкограмм (типовые реакции) при различных патологических процессах

следует принимать во внимание естественную динамику иммунных показателей при развитии инфекционно-воспалительных процессов

Таблица 3. Трактовка данных иммунограммы

Таблица 4. Трактовка динамики цитокинов

Дополнительные методы трактовки иммунограмм

«Иммунологические часы» (А.Н. Чередеев, Л.В. Ковальчук)

При анализе иммунограмм необходимо помнить, что во многих случаях наиболее важным является Т-звено иммунитета. Информативны регуляторные субпопуляции Т-клеток (CD4+-лимфоциты и CD8+-клетки). Авторами разработана шкала оценки вариантов иммунных расстройств, позволяющая иногда диагностировать некоторые заболевания до их клинического проявления. Возможны следующие варианты.

Умеренное увеличение содержания CD4+-лимфоцитов и умеренное снижение CD8+-клеток характерно для аутоиммунных и аллергических заболеваний.

Умеренное увеличение CD8+-клеток и умеренное снижение CD4+- лимфоцитов свидетельствует об иммунодефицитных заболеваниях.

Накопление CD8+-клеток и почти полное отсутствие CD4+-лимфоцитов встречается при злокачественных новообразованиях.

Снижение количества CD4+-лимфоцитов и нормальное содержание CD8+-клеток регистрируется при СПИДе, СПИД-подобных комплексах и ассоциированных с ними заболеваний различной этиологии.

Повышение CD4+-лимфоцитов и нормальное содержание CD8+- клеток наблюдается при аутоиммунных процессах и заболеваниях.

Нормальное содержание CD4+-лимфоцитов и увеличение CD8+- клеток сопровождает иммунодефицитные состояния, реже опухоли и аутоаллергические заболевания.

Нормальное количество CD4+-лимфоцитов и снижение CD8+- клеток присуще аллергическим и аутоиммунным процессам и заболеваниям.

Снижение числа CD4+-лимфоцитов и CD8+-клеток случается при интоксикациях, после проведения массивной иммуносупрессорной терапии, ионизирующего облучения, стрессов.

Увеличение количества CD4+-лимфоцитов и CD8+-клеток маркирует начало вирусных инфекций, иногда задолго до развертывания клинической картины.

Определение степени иммунных расстройств

Не каждое формирование иммунных расстройств служит основанием для назначения иммунокорректоров. Предлагается следующая универсальная формула для ее определения (показатель больного/нормальный показатель-1)100%. Если рассчитанная величина имеет знак «минус», у больного определяется иммунная недостаточность, если «плюс» - гиперфункция иммунной системы. Когда полученная величина лежит в интервале 1-33%, это оценивается как первая степень иммунных расстройств, что является транзиторным состоянием и не требует коррекции, диапазон колебаний 34-66% соответствует второй степени, превышение 66% - третьей. В последних двух случаях применение модуляторов обязательно.

Формула расстройств иммунной системы (ФРИС)

Суть метода заключается в том, что отбираются показатели, имеющие значимую 2-3 степень иммунных расстройств, группируются по звеньям с указанием вектора вариации параметра (стимуляция, супрессия) и степени динамики. Например, у больных с ХОБЛ ФРИС имеет вид CD3-3CD19-2IgA-2 - снижение количества Т-клеток предельной выраженности и супрессия уровня В-лимфоцитов и IgA второй степени.

Таким образом, интерпретация иммунограммы сложна, требует фундаментальных знаний о протекании типовых патологических процессов.