Современные методы лабораторной диагностики эндокринных нарушений. Лабораторная диагностика сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы

Современные методы лабораторной диагностики эндокринных нарушений.
Лабораторная диагностика сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы

Сахарный диабет относится к группе метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией вследствие нарушения секреции инсулина, его действия или обоих этих факторов.

В основе патогенеза всех патологических состояний лежат первичные нарушения на уровне межмолекулярных взаимодействий. Поэтому имеет смысл начать рассмотрение патологий обменных процессов с молекулярных нарушений.

Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Чтобы уметь интерпретировать лабораторные показатели необходимо знать обмен веществ в норме, а также молекулярные механизмы развития патологического процесса

Инсулин представляет собой белок, состоящий из двух пептидных цепей А (21 аминокислота) и В (30 аминокислот), связанных между собой дисульфидными мостиками. Всего в зрелом инсулине человека присутствует 51 аминокислота и его молекулярная масса равна 5,7 кДа.

- Инсулин синтезируется в β-клетках поджелудочной железы в виде препроинсулина, на N-конце которого находится концевая сигнальная последовательность из 23 аминокислот, служащая проводником всей молекулы в полость эндоплазматической сети. Здесь концевая последовательность сразу отщепляется и проинсулин транспортируется в аппарат Гольджи.

- На данном этапе в молекуле проинсулина присутствуют А-цепь, В-цепь и С-пептид (англ. connecting – связующий). В аппарате Гольджи проинсулин упаковывается в секреторные гранулы вместе с ферментами, необходимыми для "созревания" гормона. По мере перемещения гранул к плазматической мембране образуются дисульфидные мостики, вырезается связующий С-пептид (31 аминокислота) и формируется готовая молекула инсулина. В готовых гранулах инсулин находится в кристаллическом состоянии в виде гексамера, образуемого с участием двух ионов Zn²⁺.

Около 15% молекул проинсулина поступает в кровоток. Проинсулин обладает более слабой активностью (около 1:10), но большим периодом полувыведения (около 3:1), по сравнению с инсулином. Поэтому повышение его уровня может вызывать гипогликемические состояния, что наблюдается при инсулиномах.

- Секреция инсулина происходит постоянно, и около 50% инсулина, высвобождаемого из β-клеток, никак не связано с приемом пищи или иными влияниями. В течение суток поджелудочная железа выделяет примерно 1/5 от запасов имеющегося в ней инсулина. Главным стимулятором секреции инсулина является повышение концентрации глюкозы в крови выше 5,5 ммоль/л, максимума секреция достигает при 17-28 ммоль/л.

Двухфазное усиление секреции инсулина

-1-

Первая фаза

длится 5-10 минут и концентрация гормона может 10-кратно возрастать, после чего его количество понижается

-2-

Вторая фаза

начинается примерно через 15 минут от начала гипергликемии и продолжается на протяжении всего ее периода, приводя к увеличению уровня гормона в 15-25 раз

Чем дольше в крови сохраняется высокая концентрация глюкозы, тем большее число β-клеток подключается к секреции инсулина.

Индукция синтеза инсулина происходит от момента проникновения глюкозы в клетку до трансляции инсулиновой мРНК. Она регулируется повышением транскрипции гена инсулина, повышением стабильности инсулиновой мРНК и увеличением трансляции инсулиновой мРНК.

Схема внутриклеточной регуляции секреции инсулина при участии глюкозы

Активация секреции инсулина

1. После проникновения глюкозы в β-клетки (через ГлюТ-1 и ГлюТ-2- белки-переносчики глюкозы) она фосфорилируется гексокиназой IV (глюкокиназа, обладает низким сродством к глюкозе),

2. Далее глюкоза аэробно окисляется, при этом скорость окисления глюкозы линейно зависит от ее количества

3. В результате нарабатывается АТФ, количество которого также прямо зависит от концентрации глюкозы в крови

4. Накопление АТФ стимулирует закрытие ионных K⁺-каналов, что приводит к деполяризации мембраны,

5. Деполяризация мембраны приводит к открытию потенциал-зависимых Ca²⁺-каналов и притоку ионов Ca²⁺ в клетку,6. Поступающие ионы Ca²⁺ активируют фосфолипазу C и запускают кальций-фосфолипидный механизм проведения сигнала с образованием ДАГ (диацилглицерол) и инозитол-трифосфата (ИФ₃),

7. Появление ИФ₃ в цитозоле открывает Ca²⁺- каналы в эндоплазматической сети, что ускоряет накопление ионов Ca²⁺ в цитозоле,

8. Резкое увеличение концентрации в клетке ионов Ca²⁺ приводит к перемещению секреторных гранул к плазматической мембране, их слиянию с ней и экзоцитозу кристаллов зрелого инсулина наружу,

9. Далее происходит распад кристаллов, отделение ионов Zn²⁺ и выход молекул активного инсулина в кровоток.

Описанный ведущий механизм может корректироваться в ту или иную сторону под действием ряда других факторов

Из аминокислот на секрецию гормона наиболее значительно влияют лизин и аргинин. Но сами по себе они почти не стимулируют секрецию, их эффект зависит от наличия гипергликемии, т.е. аминокислоты только потенцируют действие глюкозы

Свободные жирные кислоты также являются факторами, стимулирующими секрецию инсулина, но тоже только в присутствии глюкозы.

Секреция инсулина чувствительна к действию гормонов желудочно-кишечного тракта – инкретинов (энтероглюкагона и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида), холецистокинина, секретина, гастрина, желудочного ингибирующего полипептида.
Клинически важным и в какой-то мере опасным является усиление секреции инсулина при длительном воздействии соматотропного гормона, АКТГ и глюкокортикоидов, эстрогенов
прогестинов.
При этом возрастает риск истощения β-клеток, уменьшение синтеза инсулина и возникновение инсулинзависимого сахарного диабета. Такое может наблюдаться при использовании указанных гормонов в терапии или при патологиях, связанных с их гиперфункцией.

Нервная регуляция β-клеток поджелудочной железы включает адренергическую и холинергическую регуляцию. Любые стрессы (эмоциональные и/или физические нагрузки, гипоксия, переохлаждение, травмы, ожоги) повышают активность симпатической нервной системы и подавляют секрецию инсулина за счет активации α₂-адренорецепторов. С другой стороны, стимуляция β₂-адренорецепторов приводит к усилению секреции. Также выделение инсулина повышается n.vagus, в свою очередь находящегося под контролем гипоталамуса, чувствительного к концентрации глюкозы крови.

К лекарственным регуляторам секреции инсулина относятся производные сульфанилмочевины (глибенкламид, гликлазид) и глиниды (старликс, новонорм). Обе группы связываются с разными участками одного рецептора и блокируют АТФ-зависимые калиевые каналы, открывая Ca²⁺-каналы, и этим индуцируя секрецию инсулина.

Пептиды, в отличие от стероидов, не могут пройти сквозь двойной слой фосфолипидов мембран и попасть внутрь клетки. Действие всех гормонов белковой природы обеспечивается работой мембранных рецепторов. Молекулы мембранных рецепторных белков при связывании с гормонами изменяются. Меняется их конфигурация, структура и, как результат, биохимические свойства. После того как молекула рецептора вступила во взаимодействие с гормоном, она приобретает иную химическую активность, и, соответственно, меняются свойства мембраны клетки. Мембрана может изменить полярность, стать проницаемой для веществ, которые раньше не могли сквозь нее проникнуть, или изменится поток ионов и, как результат, заряд мембраны и т. д. Так или иначе изменения молекулы мембранного рецепторного белка при воздействии с молекулой гормона приводят к изменению состояния клетки в целом. А изменения состояния большого количества клеток это и есть физиологические гормональные изменения.

Рецепторы инсулина находятся практически на всех клетках организма, кроме нервных, но в разном количестве

Мембранным рецептором инсулина является сложный белок, состоящий из двух разных субъединиц. Та из субъединиц рецептора, которая расположена снаружи клетки, обладает способностью связываться с молекулой инсулина. Другая часть рецептора удерживает наружную субъединицу и погружена в фосфолипидный слой мембраны. В целом весь белковый комплекс как будто пронизывает мембрану клетки насквозь и выступает как в окружающую среду, так и цитоплазму. Рецепторы инсулина находятся практически на всех клетках организма, кроме нервных, но в разном количестве. Нервные клетки не имеют рецепторов к инсулину, т.к. последний просто не проникает через гематоэнцефалический барьер. Наибольшая концентрация рецепторов наблюдается на мембране гепатоцитов (100-200 тыс на клетку) и адипоцитов (около 50 тыс на клетку), клетка скелетной мышцы имеет около 10 тысяч рецепторов, а эритроциты - только 40 рецепторов на клетку.

Механизм взаимодействия инсулина и клетки-мишени

Узнавание рецептором гормона инсулина

Связывание выступающей части рецептора с молекулой инсулина.

Изменение свойств той части молекулы рецептора, которая входит в состав мембраны и выступает в цитоплазму. По сути, молекула белка-рецептора фосфорилируется, т. е. присоединяет к себе фосфорный остаток (из АТФ) и становится химически активной.

Химически активированная фосфорилированная молекула мембран-рецептора запускает каскад химических реакций, последовательно приводящих к фосфорилированию и активации внутриклеточных ферментов в цитоплазме клетки.

В результате значительно повышается проницаемость мембраны клетки для глюкозы. А в цитоплазме в активированном состоянии уже «ждут» ферменты, участвующие в различных путях утилизации и хранения глюкозы, причем как в виде гликогена, так и в виде липидов, синтез которых из сахаров резко активируется.

Два механизма действия инсулина

Дальнейшее развитие событий обусловлено двумя направлениями:

1. MAP-киназный путь
2. ФИ-3-киназный механизмы действия.

- При активации фосфатидилинозитол-3-киназного механизма результатом являются быстрые эффекты – активация ГлюТ-4 (глюкозный транспортёр тип 4—инсулинзависимый белок-переносчик глюкозы, осуществляет перенос глюкозы, посредством облегчённой диффузии через клеточную мембрану под контролем инсулина) и поступление глюкозы в клетку, изменение активности "метаболических" ферментов – ТАГ-липазы, гликогенсинтазы, гликогенфосфорилазы, киназы гликогенфосфорилазы, ацетил-SКоА-карбоксилазы и других
- При реализации MAP-киназного механизма (англ. MAP - mitogen-activated protein) регулируются медленные эффекты – пролиферация и дифференцировка клеток, процессы апоптоза и антиапоптоза.
В настоящее время ослабление проведения сигнала через ФИ-3-киназный путь считают главной причиной инсулинорезистентности.

Первым и главным результатом воздействия инсулина на мембранный рецептор является резкое усиление поглощения молекул глюкозы клеткой. Мембраны подвергшихся воздействию клеток будто начинают «закачивать» в себя глюкозу из омывающей клетки крови. В результате количество глюкозы в крови резко снижается.

Удаление инсулина из циркуляции происходит после его связывания с рецептором и последующей интернализации (эндоцитоза) гормон-рецепторного комплекса, в основном в печени и мышцах. После поглощения комплекс разрушается и белковые молекулы лизируются до свободных аминокислот. В печени захватывается и разрушается до 50% инсулина при первом прохождении крови, оттекающей от поджелудочной железы. В почках инсулин фильтруется в первичную мочу и, после реабсорбции в проксимальных канальцах, разрушается.

Биологические эффекты инсулина подразделяются по скорости развития

Эти эффекты связаны с изменением трансмембранных транспортов:
1. Активации Na⁺/K⁺-АТФазы, что вызывает выход ионов Na⁺ и вход в клетку ионов K⁺, что ведет к гиперполяризации мембран чувствительных к инсулину клеток (кроме гепатоцитов).
2. Активация Na⁺/H⁺-обменника на цитоплазматической мембране многих клеток и выход из клетки ионов H⁺ в обмен на ионы Na⁺. Такое влияние имеет значение в патогенезе артериальной гипертензии при сахарном диабете 2 типа.
3. Угнетение мембранной Ca²⁺-АТФазы приводит к задержке ионов Ca²⁺ в цитозоле клетки.
4. Выход на мембрану миоцитов и адипоцитов переносчиков глюкозы ГлюТ-4 и увеличение в 20-50 раз объема транспорта глюкозы в клетку.

Быстрые эффекты заключаются в изменении скоростей фосфорилирования и дефосфорилирования метаболических ферментов и регуляторных белков.
Печень
торможение эффектов адреналина и глюкагона (фосфодиэстераза),
ускорение гликогеногенеза (гликогенсинтаза),
активация гликолиза (фосфофруктокиназа, пируваткиназа),
превращение пирувата в ацетил-SКоА (ПВК-дегидрогеназа),
усиление синтеза жирных кислот (ацетил-SКоА-карбоксилаза),
формирование ЛПОНП,
повышение синтеза холестерина (ГМГ-SКоА-редуктаза).

Мышцы
торможение эффектов адреналина (фосфодиэстераза),
стимулирует транспорт глюкозы в клетки (активация ГлюТ-4),
стимуляция гликогеногенеза (гликогенсинтаза),
активация гликолиза (фосфофруктокиназа, пируваткиназа),
превращение пирувата в ацетил-SКоА (ПВК-дегидрогеназа),
усиливает транспорт нейтральных аминокислот в мышцы,
стимулирует трансляцию (рибосомальный синтез белков).

Жировая ткань
стимулирует транспорт глюкозы в клетки (активация Глют-4),
активирует запасание жирных кислот в тканях (липопротеинлипаза),
активация гликолиза (фосфофруктокиназа, пируваткиназа),
усиление синтеза жирных кислот (активация ацетил-SКоА-карбоксилазы),
создание возможности для запасания ТАГ (инактивация гормон-чувствительной-липазы).

Медленные эффекты заключаются в изменении скорости транскрипции генов белков, отвечающих за обмен веществ, за рост и деление клеток, например:
1. Индукция синтеза ферментов в печени
глюкокиназы и пируваткиназы (гликолиз),
АТФ-цитрат-лиазы, ацетил-SКоА-карбоксилазы, синтазы жирных кислот, цитозольной малатдегидрогеназы (синтез жирных кислот),
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (пентозофосфатный путь),
2. Индукция в адипоцитах синтеза глицеральдегидфосфат-дегидрогеназы и синтазы жирных кислот.
3. Репрессия синтеза мРНК, например, для ФЕП-карбоксикиназы (глюконеогенез).
4. Обеспечивает процессы трансляции, повышая фосфорилирование по серину рибосомального белка S6.

Очень медленные эффекты реализуют митогенез и размножение клеток. Например, к этим эффектам относится:
1. Повышение в печени синтеза соматомедина, зависимого от гормона роста.
2. Увеличение роста и пролиферации клеток в синергизме с соматомединами.
3. Переход клетки из G1-фазы в S-фазу клеточного цикла.

Именно группой медленных эффектов объясняется "парадокс" наличия инсулинорезистентности адипоцитов (при сахарном диабете 2 типа) и одновременное увеличение массы жировой ткани и запасание в ней липидов под влиянием гипергликемии и инсулина.

Основным клиническим биохимическим показателем нарушений углеводного обмена является изменение концентрации в крови глюкозы.

Гипогликемия может носить

- физиологический характер вслед за алиментарной гипергликемией как результат компенсаторного выброса инсулина.

- патологическая гипогликемия может быть результатом:

1) гиперинсулинемии;

2) недостаточностью ферментов расщепляющих дисахариды в кишечнике;

3) заболеваний печени с торможением гликогенобразования и глюконеогенеза;

4) дефицита глюкокортикоидов;

5) гипоксии

Особенности обмена глюкозы в клетках при гипоксии

При дефиците кислорода в клетках метаболизм становится анаэробным, что приводит к накоплению молочной кислоты

Для обеспечения клетки энергией активируется гликолиз, что приводит к накоплению лактата, в меньшей степени пирувата и дефициту в крови глюкозы

Дефицит кислорода, как конечного акцептора ЭТЦ (электроннотранспортная цепь) и пирувата, как основного субстрата ЦТК замедляет активность работы этих участков метаболизма глюкозы, что приводит к резкому снижению в клетках концентрации АТФ

Далее развиваются патологические процессы общего характера (прекращение работы K+-Na+-насоса, активация процессов ПОЛ) и пр.

Гипергликемия – увеличение содержания глюкозы в крови. Может носить

- физиологический характер в случае приема богатой углеводами пищи (алиментарная гипогликемия) или в результате одномоментной физической нагрузки: адреналин, глюкокортикостероиды и катехоламины усиливают глюконеогенез и распад гликогена. Физиологические гипергликемии носят кратковременный характер.

- патологические типы гипергликемий обусловлены эндокринными расстройствами, в частности нарушением оптимального соотношения между секрецией гормонов гипер- и гипогликемического действия.

Наиболее распространенная форма патологической гипергликемии –сахарный диабет.

Сахарный диабет – это группа метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией вследствие нарушения секреции инсулина, его действия или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Сахарный диабет (СД) – полиэтиологическое заболевание, связанное

со снижением количества β клеток островков Лангерганса

с нарушениями на уровне синтеза инсулина

с мутациями, приводящими к молекулярному дефекту гормона

со снижением числа рецепторов к инсулину и их аффинности в клетках-мишенях

с нарушениями внутриклеточной передачи гормонального сигнала

характеризуется деструкцией β-клеток поджелудочной железы, обычно ведущей к развитию абсолютного дефицита инсулина. Сахарный диабет 1 типа вызван аутоиммунным процессом, инициированным действием провоцирующих факторов (факторов окружающей среды) у лиц с генетической предрасположенностью. В развитии заболевания участвуют аутоантитела к различным структурам β-клеток, которые могут появиться за много месяцев и даже лет до возникновения симптомов сахарного диабета. За этот период происходит постепенное снижение секреторных возможностей β-клеток, приводящее к развитию абсолютного дефицита инсулина и манифестации сахарного диабета. Обычно начинается в детские и подростковые годы, но может развиться в любом возрасте. Возможно медленное прогрессирование аутоиммунной деструкции β-клеток, приводящее к манифестации заболевания на 4-м или 5-м десятилетии жизни (аутоиммунный сахарный диабет с поздним началом — LADA [латентный аутоиммунный диабет взрослых]). После дебюта заболевания остаточная функция β-клеток сохраняется некоторое время; далее секреция инсулина постепенно снижается и развивается абсолютный дефицит, что подтверждается низким или неопределяемым уровнем С-пептида (маркера секреции инсулина) в сыворотке.

Проницаемость стенки кишечника у младенцев выше, чем у взрослых, и это позволяет в первые дни и месяцы жизни сформировать у него пассивный иммунитет за счет перехода антител матери в кровь ребенка.

В связи с этим при использовании коровьего молока или молочных смесей для вскармливания младенцев имеется риск развития сахарного диабета 1типа из-за возможного развития иммунного ответа на молочный альбумин и переключения иммунной атаки на β-клетки поджелудочной железы.

Происходит это в результате того, что некоторые пептидные участки альбумина коровьего молока и человеческого инсулина схожи между собой. Поэтому при проникновении их через кишечный барьер у детей-носителей антигенов главного комплекса гистосовместимости D3/D4 может возникнуть перекрестная иммунная реактивность и, как следствие, аутоиммунный ответ против собственных β-клеток, что приводит к инсулинзависимому сахарному диабету.

наиболее частая форма (≈80–85 %); развивается вследствие прогрессирующего нарушения секреции инсулина в условиях инсулинорезистентности. Это полигенная форма диабета, но ключевую роль в его развитии играют факторы окружающей среды (ожирение [особенно по абдоминальному типу] и низкая физическая активность). Избыток свободных жирных кислот, высвобождающихся из висцеральной жировой ткани, является причиной «липотоксичности», повышенное окисление жиров в мышцах вызывает ингибирование гликолиза, а в печени становится причиной усиления глюконеогенеза, требующего компенсаторного выделения инсулина β-клетками, и может привести к постепенному истощению их резерва и критическому нарушению метаболизма глюкозы.

Другие специфические типы сахарного диабета

генетические дефекты функции β-клеток поджелудочной железы (напр. сахарный диабет взрослого типа у молодых [MODY]

перманентный неонатальный сахарный диабет)

генетические дефекты действия инсулина (напр., инсулинорезистентность типа А, липоатрофический диабет)

заболевания экзокринной части поджелудочной железы (напр., панкреатэктомия, муковисцидоз)

эндокринные заболевания (напр. синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома)

сахарный диабет, индуцированный ЛС (напр., ГКС) или другими химическими веществами

инфекции (напр., врожденная краснуха), редкие иммуноопосредованные формы; другие генетические синдромы, иногда ассоциированные с сахарным диабетом (напр. синдром Дауна, Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера)

Гестационный сахарный диабет или манифестный сахарный диабет во время беременности: развиваются во время беременности. Возникшее во время беременности увеличение концентрации гормонов, действующих антагонистически по отношению к инсулину, приводит к инсулинорезистентности с компенсаторной гиперинсулинемией, в то же время увеличение утилизации глюкозы развивающимся плодом и плацентой приводит к повышению потребности в инсулине. Эффектом этих адаптационных изменений является увеличенный риск нарушения углеводного обмена у ранее здоровых женщин.

Глобальные причины сахарного диабета 2-го типа

Функциональные нарушения рецепторов - замедляют связывание инсулина и ответ на него:
- увеличение диаметра и площади поверхности жировых клеток (ожирение) - снижение скорости образования рецепторных микроагрегатов,
- повышенная вязкость мембран (снижение доли ненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах, увеличение содержания холестерина),
- блокирование инсулиновых рецепторов антителами,
- нарушение мембран в результате активации процесов ПОЛ.

Структурные нарушения рецепторов - не позволяют связываться с гормоном или отвечать на его сигнал.
- изменение конформации рецепторов инсулина при воздействии свободных радикалов (продуктов окислительного стресса).

Пострецепторные механизмы сопровождаются ослаблением проведения сигнала через фосфатидилинозитол-4,5-дифосфат-3-киназный путь (ФИ-3-киназный).
В настоящее время ослабление проведения сигнала через ФИ-3-киназный путь считают главной причиной инсулинорезистентности.
В результате развиваются снижение активации белков этого сигнального пути, отсутствие быстрых эффектов инсулина, а именно активации трансмембранных переносчиков глюкозы (ГлюТ4) и метаболических ферментов утилизации глюкозы.

Механизмы нарушения ФИ-3-киназного пути:

Фосфорилирование серина (но не тирозина) уменьшает его способность связываться с ФИ-3-киназой и ослабляет ее активирование. Данный процесс катализируется множеством серин-треониновых киназ, активность которых повышается при воспалении, стрессе, гиперлипидемиях, ожирении, переедании, дисфункции митохондрий

Нарушение баланса между количеством субъединиц ФИ-3-киназы (p85 и p110), т.к. эти субъединицы могут конкурировать за одни и те же участки связывания с белком IRS. Этот дисбаланс меняет активность фермента и снижает передачу сигнала. Причиной патологического повышения отношения p85/p110 предполагают высококалорийное питание.

Развивающуюся при беременности инсулинорезистентность связывают с увеличенной экспрессией в клетках скелетных мышц субъединицы p85, вызванной повышением концентрации человеческого плацентарного гормона роста. Соответственно, изменяется соотношение p85/p110 и ухудшается развертывание быстрых эффектов инсулина

Глюкозурия (глюкоза в моче) связана с нарушением инсулинзависимой реабсорбции глюкозы. Кетонемия и кетонурия обусловлены тем, что дефицит глюкозы в клетках активирует окисление жирных кислот, где образуется большое количество ацетил-КоА. Он не может быть полностью использован в ЦТК и часть его идет на синтез кетоновых тел. Накопление их в крови приводит к кетоацидозу, т.е. к смещению кислотно-основного состояния организма в кислую сторону.

Помимо сахарного диабета гипергликемии могут быть обусловлены повышенной секрецией соматотропного гормона и АГКТ, катехоламинов и глюкокортикоидов как результат заболеваний гипоталамуса и надпочечников.

Таким образом, этиология гипер- и гипогликемий может носить физиологический так и патологический характер, а патогенез обязательно включает как нейроэндокринные, так и молекулярные нарушения, где последние чаще всего носят наследственный характер.

Во многих случаях сахарный диабет протекает беcсимптомно, поэтому рекомендуется выполнение скрининговых исследований (гликемия натощак или ПГТТ) каждый год в группах повышенного риска появления сахарного диабета 2 типа

избыточный вес или ожирение (ИМТ ≥25 кг/м2 или окружность талии >80 см у женщин и >94 см у мужчин)

ранее выявленные нарушения углеводного обмена — НГН [нарушенная гликемия натощак] или НТГ [нарушение толерантности к глюкозе]

сахарный диабет у родителей или сибсов

гестационный сахарный диабет в анамнезе

низкая физическая активность

рождение ребенка с массой тела >4 кг

артериальная гипертензия (≥140/90 мм рт. ст.)

заболевание сердечно-сосудистой системы на фоне атеросклероза

холестерин-ЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) или концентрация триглицеридов >1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

муковисцидоз (исследование раз в году с 10-летнего возраста)

синдром поликистозных яичников

каждые 3 года у всех лиц ≥45 лет

Алгоритм диагностики сахарного диабета

Диагностические критерии

Диагностику гипергликемических состояний не следует проводить на фоне острых или обострения хронических заболеваний (напр., инфекции или острого коронарного синдрома), непосредственно после травм или операций, на фоне кратковременного приема ЛС, которые могут повышать гликемию (глюкокортикостероиды, тиазидные диуретики, некоторые β-адреноблокаторы).

Состояние предиабета или состояние повышенного риска развития сахарного диабета диагностируется в 2 ситуациях

Нарушение гликемии натощак (IFG)

гликемия натощак в диапазоне 5,6–6,9 ммоль/л (100–125 мг/дл); является показанием для проведения ПГТТ

Нарушение толерантности к глюкозе (IGT)

гликемия на 120 мин ПГТТ в диапазоне 7,8–11,0 ммоль/л (140–199 мг/дл).

Согласно рекомендациям, HbA1c 5,7–6,4 % соответствует категории преддиабета (повышенного риска развития сахарного диабета), при условии определения методом HGSP

Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы. Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

Сахарный диабет диагностируется в 4 следующих ситуациях:

1) гликемия натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл);

2) гликемия на 120 мин ПГТТ ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл);

3) гликемия при случайном определении ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл) при наличии типичных симптомов гипергликемии (полидипсия, полиурия, слабость);

4) HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль).

Дифференциальная диагностика типов сахарного диабета

Формой, которая имеет основные признаки сахарного диабета 1 типа и требует инсулинотерапии, однако протекает под «маской» диабета 2 типа (развивается медленно и проявляется в более позднем возрасте), является сахарный диабет типа LADA.

Формами с признаками сахарного диабета 2 типа (которые, по крайней мере, поддаются лечению пероральными ЛС), но протекающими под фенотипической «маской» сахарного диабета 1 типа (развивается рано) являются:
- сахарный диабет MODY (maturity onset diabetes of the young),
- перманентный неонатальный сахарный диабет
- митохондриальный сахарный диабет, принадлежащие к группе т. н. моногенного сахарного диабета, обусловленного мутацией одного гена.

В сахарном диабете MODY различают несколько типов, отличающихся клиническим течением; наиболее часто встречается мутация в гене HNF1A (MODY3) или в гене глюкокиназы (MODY2). Окончательный диагноз ставится на основании результата генетического исследования.

При дифференциальной диагностике у взрослых:

При подозрении на сахарный диабет 1 типа

следует принять во внимание сахарный диабет MODY

При подозрении на сахарный диабет 2 типа

следует принять во внимание сахарный диабет LADA

Институт лабораторной медицины