Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы
Надежда Попова
Щитовидная железа – это эндокринный орган, состоящий из двух долей, соединенных перешейком, располагается в нижней части передней поверхности шеи на уровне перстневидного хряща. Обильно кровоснабжается из парных артерий, являющихся продолжением ветвей наружной сонной и подключичной артерий. Венозный отток осуществляется через внутреннюю яремную и подключичную вены. Густо иннервируется сетью симпатических и парасимпатических нервных волокон.
Структурной единицей щитовидной железы является фолликул, окруженный сетью капилляров
Содержимое фолликулов представлено белковым коллоидом. Стенки фолликула выстланы эпителиальными фолликулярными клетками (А-клетки - тироциты). В этих клетках происходит синтез белка тиреоглобулина и образование тиреоидных гормонов. В паренхиме щитовидной железы кроме А-клеток имеются парафолликулярные С-клетки. Они синтезируют кальцитонин – не содержащий йод гормон, регулирующий уровень кальция в крови. Кальцитонин функционально не связан с другими гормонами щитовидной железы.
Синтез гормонов щитовидной железы
Фолликулярные клетки щитовидной железы вырабатывают два вида йодсодежащих гормонов: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), являющихся производными аминокислоты тирозина. Йод составляет 59 – 65% массы молекулы гормона.
1. Йодиды захватываются клетками фолликула с помощью активного транспорта ионного насоса и накапливаются в тироцитах.
2. С помощью фермента тиреопероксидазы они окисляются и ковалентно связываются с молекулой тирозина в составе тиреоглобулина.
3. Йодирование тиреоглобулина с образованием моно- и дийодтирозина происходит на границе между тироцитом и коллоидом.
4. Впоследствии две молекулы дийодтирозина конденсируются с образованием Т4, а при связывании монойодтирозина и дийодтирозина образуется Т3.
5. Затем происходит поглощение тироцитами коллоида путем фагопиноцитоза с последующим протеолизом тиреоглобулина с помощью протеаз лизосом с высвобождением Т4 и Т3 через базальную поверхность во внеклеточное пространство и далее в кровоток.
6. Небольшое количество тиреоглобулина также может достигнуть кровотока.
2. С помощью фермента тиреопероксидазы они окисляются и ковалентно связываются с молекулой тирозина в составе тиреоглобулина.
3. Йодирование тиреоглобулина с образованием моно- и дийодтирозина происходит на границе между тироцитом и коллоидом.
4. Впоследствии две молекулы дийодтирозина конденсируются с образованием Т4, а при связывании монойодтирозина и дийодтирозина образуется Т3.
5. Затем происходит поглощение тироцитами коллоида путем фагопиноцитоза с последующим протеолизом тиреоглобулина с помощью протеаз лизосом с высвобождением Т4 и Т3 через базальную поверхность во внеклеточное пространство и далее в кровоток.
6. Небольшое количество тиреоглобулина также может достигнуть кровотока.
Все эти реакции контролируются тиреотропным гормоном гипофиза (ТТГ). При снижении уровня тиреоидных гомонов в сыворотке крови стимулируется высвобождение ТТГ, который, связываясь с рецепторами щитовидной железы, активирует аденилатциклазу, что приводит к увеличению цАМФ. Следствием этого будет активация или синтез ферментов, контролирующих процессы транспорта тиреоглобулина из просвета фолликулов и последующий протеолиз ферментами лизосом.
ТТГ – гликопротеин, секретирующийся передней долей гипофиза. Состоит из альфа- и бета-субъединиц.
Альфа-субъединица входит также в состав и других гликопротеиновых гормонов (ЛГ, ФСГ, хорионический гонадотропин). Поступление в кровяное русло ТТГ, в свою очередь, контролируется гипоталамическим тиролиберином (тиреотропин-рилизинг гормоном - ТРГ), действующим на переднюю долю гипофиза. В условиях нормального функционирования системы «гипоталамус – гипофиз – щитовидная железа" снижение уровня тиреоидных гормонов ведет к повышению концентрации ТТГ и тем самым к увеличению секреции Т4, Т3, и наоборот, при избыточном количестве тиреоидных гормонов происходит подавление секреции ТТГ по механизму отрицательной обратной связи. Кроме синтеза и высвобождения гормонов щитовидной железы под действием ТТГ происходит также рост щитовидной железы и увеличение ее васкуляризации.
Альфа-субъединица входит также в состав и других гликопротеиновых гормонов (ЛГ, ФСГ, хорионический гонадотропин). Поступление в кровяное русло ТТГ, в свою очередь, контролируется гипоталамическим тиролиберином (тиреотропин-рилизинг гормоном - ТРГ), действующим на переднюю долю гипофиза. В условиях нормального функционирования системы «гипоталамус – гипофиз – щитовидная железа" снижение уровня тиреоидных гормонов ведет к повышению концентрации ТТГ и тем самым к увеличению секреции Т4, Т3, и наоборот, при избыточном количестве тиреоидных гормонов происходит подавление секреции ТТГ по механизму отрицательной обратной связи. Кроме синтеза и высвобождения гормонов щитовидной железы под действием ТТГ происходит также рост щитовидной железы и увеличение ее васкуляризации.
ТТГ-Р представляет собой одноцепочечный гликопротеид, содержащий 764 аминокислоты, ген ТТГ-Р у человека локализован на хромосоме 14цЗ.
Реализация эффектов ТТГ осуществляется через связь со специфическим рецептором к тиреотропному гормону (ТТГ-Р). Рецептор к тиреотропному гормону принадлежит к семейству рецепторов гликопротеиновых гормонов суперсемейства парных С-протеин-трансмембранных рецепторов. Структурно ТТГ состоит из внешней части — эктодомена, или субъединицы А, которая вовлечена в связь с лигандом, и внутренней части — субъединицы В, включающей трансмембранную и внутриклеточную части. Через субъединицу В реализуются такие эффекты ТТГ, как развитие клеток щитовидной железы, синтез тиреоидных гормонов и их высвобождение. Связь ТТГ с рецептором приводит к активации системы О-протеин-аденилатциклаза — циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), а также может быть активирована фосфатидилинозитолфосфатная система с увеличением концентрации внутриклеточного кальция. В клетках щитовидной железы изменения уровня внутриклеточного кальция и фосфолипаза С регулируют расход йода, продукцию перекиси водорода и йодирование тиреоглобулина, тогда как аденилатциклаза и цАМФ регулируют поглощение йода и транскрипцию тиреоглобулина, тиреоидной пероксидазы и натрий-йодидного транспортера.
Многие исследования показали присутствие рецептора ТТГ не только в ткани щитовидной железы, но и в клетках других органов. В частности, экспрессия рецептора ТТГ была обнаружена в
- лимфоцитах,
- тимусе,
- гипофизе,
- яичках,
- почках,
- головном мозге,
- жировой ткани и фибробластах,
- сердце,
- скелетной мускулатуре, в том числе экстраорбитальных мышцах,
- коже,
- кишечнике,
- печени
- поджелудочной железе.
Эффекты воздействия ТТГ на эти ткани пока не изучены.
- лимфоцитах,
- тимусе,
- гипофизе,
- яичках,
- почках,
- головном мозге,
- жировой ткани и фибробластах,
- сердце,
- скелетной мускулатуре, в том числе экстраорбитальных мышцах,
- коже,
- кишечнике,
- печени
- поджелудочной железе.
Эффекты воздействия ТТГ на эти ткани пока не изучены.
Что влияет на активность щитовидной железы?
На активность щитовидной железы влияют поступающий в организм с пищей йод (достаточное содержание йодида – 1 – 2 мкг на кг массы тела), а также нейромедиаторы симпатической и парасимпатической нервной системы. Норадреналин повышает уровень цАМФ в тироцитах, что усиливает поглощение ими йода и синтез тиреоидных гормонов. При усилении тонуса парасимпатической нервной системы происходит увеличение уровня цГМФ в тироцитах, что сопровождается снижением уровня тиреоидных гормонов. Секреция тиролиберина (ТРГ) и соответственно тиреотропного гормона (ТТГ) находится под контролем ЦНС
Концентрация Т4 и Т3 в плазме крови составляет 60 -150 нмоль/л и 1,2 – 2,9 нмоль/л соответственно. Оба гормона находятся в крови в преимущественно связанном с белками плазмы состоянии.
Тироциты являются единственным источником синтеза эндогенного Т4, в то время как только небольшая часть Т3 образуется в щитовидной железе (15%). Основная масса циркулирующего в крови Т3 образуется в результате периферического дейодирования Т4 в клетках под действием ферментов дейодиназ. При отщеплении от Т4 одного атома йода из него образуется более метаболически активный Т3 (его активность в 3 – 10 раз превосходит Т4). Наряду с синтезом активной формы Т3 (3,5,3-трийодтиронина) образуется также некоторое количество малоактивного реверсивного рТ3 (3,3,5–трийод-L-тиронина), который не обладает метаболической активностью. Ферментные системы печени, почек и других тканей контролируют продукцию активного Т3, или в зависимости от условий, реверсивного Т3.
Количество рТ3 возрастает при
тяжелых инфекционных заболеваниях
злокачественных новообразованиях
хирургических вмешательствах
травмах, инфаркте миокарда
печеночной недостаточности
иногда наблюдается у новорожденных, на фоне приема бета-блокаторов, глюкокортикоидов, антиаритмических средств и других формах патологии
Попадая в кровь, гормоны щитовидной железы связываются с белками крови: тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ), преальбумином (транстиреин) и альбумином. Около 99,96% тироксина связано с белками плазмы. Метаболической активностью обладает только свободная форма (0,04%) фракции гормона. Хотя концентрация общего Т4 в норме в 50 раз выше концентрации Т3, различная степень связывания этих гормонов с белками плазмы приводит к тому, что концентрация свободного Т4 выше концентрации свободного Т3 всего в 2 – 3 раза.
Изменение уровня общего Т4 не всегда говорит о патологии щитовидной железы. Оно может быть следствием приема некоторых лекарственных препаратов или наличия тяжелой общей патологии. Это связано либо
со снижением синтеза белков печенью (печеночная недостаточность, голодание, интоксикация)
повышением их катаболизма (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, злокачественные новообразования)
потерей их с мочой (нефротический синдром)
с конкурентными взаимодействиями с лекарственными препаратами
В норме ТСГ насыщен Т4 на одну треть. Увеличение концентрации ТСГ в плазме приводит к большему связыванию Т4 и соответственно уменьшению свободного Т4 в плазме. Это стимулирует секрецию ТТГ гипофизом, что ведет к высвобождению Т4 из щитовидной железы, что в конечном итоге приводит к возрастанию общего Т4.
Действие некоторых лекарственных препаратов на щитовидную железу.
Выводятся Т4 и Т3 из организма почками при связывании с белками; конъюгируются в печени, далее поступают в желчь. Большая же часть гормонов утилизируется путем дейодирования и метаболизма в тканях
Гормоны щитовидной железы, влияя на метаболические процессы, действуют на развитие организма в целом. Они проявляют свою активность только в свободной форме. Наиболее метаболически активен Т3. Гормоны щитовидной железы, проникают через мембрану клетки в цитоплазму, и далее связываются со специфическими ядерными рецепторами. Эти рецепторы представляют собой негистоновые белки, которые располагаются непосредственно в ядре клетки. При отсутствии тиреоидных гормонов рецептор связан с элементом отклика гормона (HRE) — определенной последовательностью, находящейся в промоторе ДНК, и подавляется корепрессором. При связывании тиреоидного гормона конформация рецептора изменяется, в результате корепрессор вытесняется из комплекса рецептора/ДНК и заменяется белками-коактиваторами. Комплекс ДНК/ТР/коактиватор активирует транскрипцию гена, в результате синтезируется мРНК и впоследствии белки, в том числе гормоны и ферменты, среди которых ключевые ферменты энергетического обмена (например, цитохромоксидаза). Это и вызывает изменения в работе или дифференцировке клетки.
Варианты рецептора тиреоидных гормонов
Они относятся к тому же семейству ядерных рецепторов, что и рецепторы для стероидных гормонов. Эти рецепторы способны связывать гормон щитовидной железы, в отличие от TR-α2.
TR-α1
TR-β1
TR-β2
Существуют два варианта сплайсингаTR-α, кодируемого геном THRA, и два варианта сплайсинга TR-β, кодируемого геном THRB:
Изоформа TR-α1
широко экспрессируется, особенно интенсивно в скелетной и сердечной мускулатуре
Изоформа TR-α2
является гомологом вирусного онкогена, c-erb-A, эта изоформа также широко экспрессируется, но этот рецептор не способен к связыванию тиреоидного гормона
Изоформа TR-β1
преимущественно экспрессируется в головном мозге, печени и почках
Изоформа TR-β2
экспрессия ограничивается в основном гипоталамусом и гипофизом
Кроме того, существует ряд негеномных эффектов тиреоидных гормонов в митохондриях, плазматической мембране клеток. Они изменяют проницаемость мембран митохондрий для протонов водорода, в высоких концентрациях могут разобщать процессы окислительного фосфорилирования, увеличивают потребность в АТФ, повышают образование тепла, также стимулируют использование клеткой основных метаболических субстратов, активируют Na/K-АТФ-азу, влияют на проницаемость плазматических мембран.
Физиологические эффекты тиреоидных гормонов
1
Гормоны щитовидной железы регулируют процессы роста, развития и дифференцировки тканей организма
2
В физиологических концентрациях они оказывают анаболическое действие на белковый обмен
3
Стимулируют секрецию и эффекты соматотропного гормона
4
Принимают участие в развитии костной ткани (модулирующий эффект на остеобласты и остеокласты), мышечной системы, увеличивают синтез и скорость мышечных сокращений
5
При высоких концентрациях оказывают белково-катаболический эффект: активируются протеазы, усиливается распад белков, повышается уровень остаточного азота, стимулируется глюконеогенез из аминокислот
6
Кроме того, они усиливают мобилизацию жира из депо, активируют липолиз и окисление жиров, тормозят липогенез из углеводов
7
Несмотря на активацию синтеза холестерина, усилена его утилизация и выделение с желчью, поэтому тиреоидные гормоны способствуют снижению концентрации холестерина в крови и увеличивают синтез рецепторов к ЛПНП
8
Действие на углеводный обмен проявляется распадом гликогена. Тормозится его синтез из глюкозы и ресинтез из лактата. Стимулируется всасывание углеводов в кишечнике, возрастает глюконеогенез из белков
9
Активируются окислительные процессы и увеличивается основной обмен. Усиливается теплопродукция. Увеличивается потребление кислорода тканями, особенно в сердце, печени, почках, скелетных мышцах, коже.
10
В физиологических концентрациях тиреоидные гормоны стимулируют кроветворение, в высоких оказывают токсический ингибирующий эффект
11
Оказывают прямое стимулирующее и опосредованное через катехоламины действие на сердечно-сосудистую систему
12
В ЦНС стимулируют миелинизацию нервных волокон и дифференцировку нейронов. Усиливают эффекты симпатической нервной системы через повышение чувствительности адренорецепторов к катехоламинам. Повышают возбудимость ЦНС, активируют психические процессы
13
При действии на желудочно-кишечный тракт оказывают модулирующее влияние на секреторную и моторную функции. Повышают аппетит
14
Принимают участие в регуляции репродуктивной функции: способствуют синтезу ФСГ, ЛГ, ГР и реализации эффектов ИФР (инсулиноподобного фактора роста)
Нарушения эндокринной функции щитовидной железы.
Метаболические и клинические проявления заболеваний щитовидной железы связаны либо с недостатком, либо избытком тиреоидных гормонов. Зоб, или увеличение щитовидной железы, может возникать у пациентов как с гипертиреозом (например, болезнь Грейвса – диффузный токсический зоб), так и с гипотиреозом (например, при аутоиммунном тиреоидите Хашимото или при эндемическом зобе), а может быть и при эутиреоидных состояниях у лиц с некоторыми видами опухолей щитовидной железы.
Метаболические и клинические проявления заболеваний щитовидной железы связаны либо с недостатком, либо избытком тиреоидных гормонов. Зоб, или увеличение щитовидной железы, может возникать у пациентов как с гипертиреозом (например, болезнь Грейвса – диффузный токсический зоб), так и с гипотиреозом (например, при аутоиммунном тиреоидите Хашимото или при эндемическом зобе), а может быть и при эутиреоидных состояниях у лиц с некоторыми видами опухолей щитовидной железы.
Патология щитовидной железы связанная с избытком тиреоидных гормонов (гипертиреозы)
К наиболее частым причинам гипертиреоза относятся
- диффузный токсический зоб (Базедова болезнь или болезнь Грейвса) и токсический многоузловой зоб. Эти причины составляют около 90% случаев.
- реже встречается одиночная токсическая аденома, рак щитовидной железы,
- некоторые формы тиреоидита,
- экзогенное поступление йода (феномен «йод Базедов»),
- прием Т3 и Т4,
- эктопическая тиреоидная ткань, например при опухолях яичников или метастазах фолликулярного рака щитовидной железы в различных органах,
- ТТГ секретирующая опухоль гипофиза,
- передозировка тиреоидных гормонов (наиболее часто это является либо врачебной ошибкой, либо результатом приема гормонов с целью похудения)
- реже встречается одиночная токсическая аденома, рак щитовидной железы,
- некоторые формы тиреоидита,
- экзогенное поступление йода (феномен «йод Базедов»),
- прием Т3 и Т4,
- эктопическая тиреоидная ткань, например при опухолях яичников или метастазах фолликулярного рака щитовидной железы в различных органах,
- ТТГ секретирующая опухоль гипофиза,
- передозировка тиреоидных гормонов (наиболее часто это является либо врачебной ошибкой, либо результатом приема гормонов с целью похудения)
Наиболее значимые причины вторичного гипертиреоза
- ТТГ-секретирующая аденома гипофиза;
- селективная резистентность аденогипофиза к гормонам щитовидной железы.
- в крови существенно повышены уровни T3 и T4 , но в силу низкой чувствительности и/или уменьшения числа рецепторов к T3 и T4 в тиреотрофах аденогипофиза не происходит адаптивного уменьшения синтеза ТТГ.
- селективная резистентность аденогипофиза к гормонам щитовидной железы.
- в крови существенно повышены уровни T3 и T4 , но в силу низкой чувствительности и/или уменьшения числа рецепторов к T3 и T4 в тиреотрофах аденогипофиза не происходит адаптивного уменьшения синтеза ТТГ.
Причинные факторы третичного гипертиреоза воздействуют на нейроны гипоталамуса. Как правило, это наблюдается
- при невротических состояниях, сопровождающихся избыточным образованием тиролиберина;
- состояниях, вызывающих длительную активацию норадренергических нейронов гипоталамуса.
- при этом происходит стимуляция синтеза T3 и T4 через нисходящие пути симпатической нервной системы.
- состояниях, вызывающих длительную активацию норадренергических нейронов гипоталамуса.
- при этом происходит стимуляция синтеза T3 и T4 через нисходящие пути симпатической нервной системы.
Диффузный токсический зоб
(Базедова болезнь или болезнь Грейвса)
(Базедова болезнь или болезнь Грейвса)
Относится к аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы, характеризуется
- повышенной секрецией тиреоидных гормонов,
- диффузным увеличением ткани щитовидной железы и
- токсическими изменениями со стороны органов и систем организма.
По статистике наиболее часто страдают женщины (в 7 раз чаще, чем мужчины). У больных с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) установлена наследственная предрасположенность к нарушению иммунологической толерантности. Доказана точная корреляция ДТЗ и с антигенами системы гистосовместимости HLA-DR3, HLA-DW3, HLA-В8.
- повышенной секрецией тиреоидных гормонов,
- диффузным увеличением ткани щитовидной железы и
- токсическими изменениями со стороны органов и систем организма.
По статистике наиболее часто страдают женщины (в 7 раз чаще, чем мужчины). У больных с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) установлена наследственная предрасположенность к нарушению иммунологической толерантности. Доказана точная корреляция ДТЗ и с антигенами системы гистосовместимости HLA-DR3, HLA-DW3, HLA-В8.
К факторам, запускающим развитие ДТЗ, относятся
- психические травмы,
- стресс или длительные невротические расстройства,
- инфекционно-воспалительные заболевания и ряд других причин.
Чрезмерная активация щитовидной железы через симпатическую нервную систему приводит к нарушению баланса между нейромедиаторами СНС и ПСНС и их действия непосредственно на тироциты. При нарушении контроля со стороны ЦНС нарушается образование ТРГ нейронами гипоталамуса, а следовательно и секреция ТТГ гипофизом и впоследствии Т3 и Т4 щитовидной железой.
На фоне действия триггеров увеличивается выработка провоспалительных цитокинов, которые усиливают экспрессию HLA-DR3 и других молекул системы гистосовместимости на поверхности антигенпредставляющих клеток (АПК). Аутореактивные Т-лимфоциты (CD4, CD8) и В- лимфоциты инфильтрируют паренхиму щитовидной железы, где АПК представляют им аутоантигены. При активации Тh2 образуются Ил-4, Ил-6, которые индуцируют дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки и образование ими аутоантител. Среди образующихся антител главная роль принадлежит антителам к рецепторам для ТТГ. Они относятся к иммуноглобулинам класса G, связываются с рецептором и имитируют действие ТТГ (тиреоидстимулирующие антитела). Если они связываются с рецептором с большей афинностью чем ТТГ, то тиреоидные клетки постоянно стимулируются (тиреоидный стимулятор длительного действия LATS-фактор) при этом резко и значительно увеличивается продукция гормонов щитовидной железы. Также могут синтезироваться аутоантитела, стимулирующие рост щитовидной железы (TSI). TSI взаимодействуют с рецепторами к инсулиноподобному фактору роста 1-типа, что приводит к диффузному разрастанию ткани щитовидной железы. В 60-70% появляются антитела к тиреоидной пероксидазе, реже выявляются антитела к тиреоглобулину (более характерны при аутоиммунном тиреоидите Хашимото), второму коллоидному антигену и к микросомальной фракции, иногда образуются антитела, блокирующие стимуляцию щитовидной железы. Способствуют развитию аутоиммунных реакций к аутоантигенам щитовидной железы и врожденный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов.
- психические травмы,
- стресс или длительные невротические расстройства,
- инфекционно-воспалительные заболевания и ряд других причин.
Чрезмерная активация щитовидной железы через симпатическую нервную систему приводит к нарушению баланса между нейромедиаторами СНС и ПСНС и их действия непосредственно на тироциты. При нарушении контроля со стороны ЦНС нарушается образование ТРГ нейронами гипоталамуса, а следовательно и секреция ТТГ гипофизом и впоследствии Т3 и Т4 щитовидной железой.
На фоне действия триггеров увеличивается выработка провоспалительных цитокинов, которые усиливают экспрессию HLA-DR3 и других молекул системы гистосовместимости на поверхности антигенпредставляющих клеток (АПК). Аутореактивные Т-лимфоциты (CD4, CD8) и В- лимфоциты инфильтрируют паренхиму щитовидной железы, где АПК представляют им аутоантигены. При активации Тh2 образуются Ил-4, Ил-6, которые индуцируют дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки и образование ими аутоантител. Среди образующихся антител главная роль принадлежит антителам к рецепторам для ТТГ. Они относятся к иммуноглобулинам класса G, связываются с рецептором и имитируют действие ТТГ (тиреоидстимулирующие антитела). Если они связываются с рецептором с большей афинностью чем ТТГ, то тиреоидные клетки постоянно стимулируются (тиреоидный стимулятор длительного действия LATS-фактор) при этом резко и значительно увеличивается продукция гормонов щитовидной железы. Также могут синтезироваться аутоантитела, стимулирующие рост щитовидной железы (TSI). TSI взаимодействуют с рецепторами к инсулиноподобному фактору роста 1-типа, что приводит к диффузному разрастанию ткани щитовидной железы. В 60-70% появляются антитела к тиреоидной пероксидазе, реже выявляются антитела к тиреоглобулину (более характерны при аутоиммунном тиреоидите Хашимото), второму коллоидному антигену и к микросомальной фракции, иногда образуются антитела, блокирующие стимуляцию щитовидной железы. Способствуют развитию аутоиммунных реакций к аутоантигенам щитовидной железы и врожденный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов.
Характер и механизмы изменений в организме при ДТЗ
Наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы за счет гиперплазии тканевых элементов вследствие действия тиреоидстимулирующих антител.
Клинический синдром, возникающий при гипертиреозе, называется тиреотоксикозом.
Клинический синдром, возникающий при гипертиреозе, называется тиреотоксикозом.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы
Тахикардия до 120-150 в мин, может развиваться мерцательная аритмия предсердий и экстрасистолия. Большие концентрации тиреоидных гормонов оказывают прямое кардиотоксическое и опосредованное через катехоламины действие. За счет тахикардии возрастает МОК. Увеличивается потребность миокарда в кислороде, уменьшаются запасы гликогена, криатинфосфата, накапливается лактат, усиливается распад белка. Развивается энергетический дефицит миокарда. В тяжелых случаях наступает сердечная недостаточность.
Может развиваться систолическая форма артериальной гипертензии (повышается систолическое при нормальном или даже пониженном диастолическом – высокое пульсовое давление). Это связано с увеличением сердечного выброса при одновременном увеличении объема микроциркуляторного русла на фоне накопления метаболитов с вазодилятирующими свойствами.
Может развиваться систолическая форма артериальной гипертензии (повышается систолическое при нормальном или даже пониженном диастолическом – высокое пульсовое давление). Это связано с увеличением сердечного выброса при одновременном увеличении объема микроциркуляторного русла на фоне накопления метаболитов с вазодилятирующими свойствами.
Нарушение обмена веществ
Основной обмен повышается за счет активации окислительных процессов в клетках. Избыток тирепидных гормонов ведет к увеличению числа митохондрий в клетке, их набуханию, повышению активности ферментов, контролирующих окислительно-восстановительный статус клетки и ее энергетический обмен (цитохромоксидазы, сукцинатдегидрогеназы, глицерофосфатдегидрогеназы, Na+, K+-АТФазы и др.). Усиливается теплопродукция. Увеличивается потребление кислорода тканями, особенно в сердце, печени, почках, скелетных мышцах, коже.
Мышечная слабость и снижение массы тела при адекватном потреблении калорий связано с белково-катаболическим эффектом избытка Т3,Т4, уменьшаются запасы жира в депо. Усиливается мобилизация жира из депо, активируются липолиз и окисление жиров, тормозится липогенез из углеводов. Возросшая утилизация и выделение холестерина с желчью способствуют снижению его концентрации в крови.
Мышечная слабость и снижение массы тела при адекватном потреблении калорий связано с белково-катаболическим эффектом избытка Т3,Т4, уменьшаются запасы жира в депо. Усиливается мобилизация жира из депо, активируются липолиз и окисление жиров, тормозится липогенез из углеводов. Возросшая утилизация и выделение холестерина с желчью способствуют снижению его концентрации в крови.
Нервная система
Повышена активность ее симпатического отдела. Может наблюдаться неустойчивость настроения, плаксивость, повышенная раздражительность, беспокойство, неспособность сосредоточится, возбужденная речь, нарушение сна. При тяжелом течение могут развиваться психозы. Повышена потливость, плохая переносимость высокой температуры окружающей среды. Возможен субфибрилитет. Тремор пальцев рук, дрожание всего тела и мышечная слабость связаны с нарушением вегетативной регуляции.
Со стороны желудочно-кишечного тракта
Наблюдается частый жидкий стул с отхождением небольших количеств каловых масс. Это связано с раздражением слизистой кишечника плохо переваренным желудочным содержимым, вследствие снижения секреторной активности желудка (снижение парасимпатического тонуса).
Возможно развитие жировой дистрофии печени, гепатита, цирроза. Способствует циррозу увеличение сосудистой проницаемости капилляров и развитие серозного гепатита с переходом в паренхиматозный гепатит и цирроз печени.
Возможно развитие жировой дистрофии печени, гепатита, цирроза. Способствует циррозу увеличение сосудистой проницаемости капилляров и развитие серозного гепатита с переходом в паренхиматозный гепатит и цирроз печени.
Репродуктивная функция
Нарушение функции половых желез у женщин может приводить к нарушению менструального цикла, у мужчин к дегенеративным изменениям в яичках. Аменорея у женщин обусловлена несколькими причинами, в том числе снижением массы тела при тиреотоксикозе и усилением метаболического разрушения эстрогенов, что со временем приводит к недостаточности яичникового цикла и нарушению стимуляции эндометрия.
Экзофтальм (проптоз)
вызван отложением мукополисахаридов в ретроорбитальной клетчатке и инфильтрацией соединительной ткани орбиты лимфоцитами и плазматическими клетками на фоне варикозно расширенных вен орбиты. Повреждение связано с аутоиммунным процессом. Он запускается аутоантигенами клеток тканей орбиты, которые активируют Т и В-лимфоциты. Дифференцировка В-лимфоцитов в плазматические клетки приводит к синтезу аутоантител, направленных против собственных клеток (ретробульбарной клетчатки, слезной железы, мышц глаза). Поврежденные клетки поглощаются макрофагами, которые при активации выделяют медиаторы воспаления: ферменты, цитокины, компоненты системы комплемента, а также факторы стимулирующие миграцию и пролиферацию фибробластов. Последние, стимулированные макрофагами и лимфоцитами, начинают вырабатывать в избытке гиалуроновую кислоту и другие фракции гликозаминов, которые, обладая высокими гидрофильными свойствами, накапливаются в межфибриллярных пространствах и усиливают отек орбиты. Развивается блок венозной орбитальной циркуляции. Процесс усугубляется также избыточными симпатическими влияниями на тонус глазодвигательных мышц. При длительном течении прогрессирует фиброз тканей и экзофтальм становится необратимым.
Нарушение функции надпочечников
При тяжелом течении тиреотоксикоза возможно нарушение функции надпочечников. Под действием избытка тиреоидных гормонов возрастает распад кортизола. По механизму обратной связи усиливается выработка АКТГ гипофизом, что приводит вначале к активации надпочечников с последующим их истощением.
Кожные покровы
Кожа мягкая (бархатистая), влажная, эластичная, горячая, гиперемированная. Иногда появляется претибиальная микседема – кожа передней поверхности голеней утолщается, уплотняется, с выступающими волосяными фолликулами, приобретает коричневато-оранжевую окраску (напоминает кожу апельсина), что связано с накоплением в тканях избытка мукополисахаридов.
Костная система
Со временем прогрессирует остеопороз, на фоне катаболического действия избытка тироксина и вымывания из костей кальция и фосфора.
Тиреотоксический криз
В 20% случаев при неблагоприятном течении гипертиреоза может развиться тиреотоксический криз. Это угрожающее жизни состояние, которое характеризуется вначале резким подъемом систоличнского артериального давления, затем его падением с развитием острой сердечной недостаточности, появлением пароксизмов мерцания предсердий, резкой тахикардией (до 200 уд. в мин.), адинамией, анурией. Сознание вначале сохранено, резкое возбуждение, возможны галлюцинации, в дальнейшем апатия, прострация и потеря сознания. Лицо красное, глаза широко раскрыты, профузная потливость, в последствии сменяется сухостью кожи из-за потери жидкости. Температура тела может повышаться до 40-41○С. На фоне тяжелого поноса и рвоты прогрессирует обезвоживание организма. В основе криза лежит токсический эффект резко возросшего количества тиреоидных гормонов и развившаяся острая надпочечниковая недостаточность. Провоцирует развитие тиреотоксического криза сопутствующая инфекция, хирургические вмешательства, травмы, значительные физические нагрузки, психотравмирующие ситуации, отсутствие лечения тиреотоксикоза.
Подходы к лечению диффузного токсического зоба
Лечение направлено на
- подавление синтеза,
- высвобождения
- снижение периферической активации гормонов щитовидной железы.
С этой целью назначают антитиреоидные препараты (пропилтиоурацил, метимазол), которые блокируя пероксидазную реакцию,
- препятствуют органификации йода,
- снижают йодирование остатков тирозина,
- уменьшают и подавляют выработку тиреоидных гормонов.
Поскольку эти препараты действуют на раннем этапе гормонального биосинтеза, то заметный эффект начинает проявляться только через несколько недель после начала приема.
Назначение бета-блокаторов (пропроналона и других) позволяет быстро добиться симптоматического улучшения за счет снижения частоты сердечных сокращений, уменьшения тревожности и выраженности гиперкинетических симптомов. Кроме блокады бета-адренорецепторов эти препараты снижают периферическое превращение Т4 вТ3.
- подавление синтеза,
- высвобождения
- снижение периферической активации гормонов щитовидной железы.
С этой целью назначают антитиреоидные препараты (пропилтиоурацил, метимазол), которые блокируя пероксидазную реакцию,
- препятствуют органификации йода,
- снижают йодирование остатков тирозина,
- уменьшают и подавляют выработку тиреоидных гормонов.
Поскольку эти препараты действуют на раннем этапе гормонального биосинтеза, то заметный эффект начинает проявляться только через несколько недель после начала приема.
Назначение бета-блокаторов (пропроналона и других) позволяет быстро добиться симптоматического улучшения за счет снижения частоты сердечных сокращений, уменьшения тревожности и выраженности гиперкинетических симптомов. Кроме блокады бета-адренорецепторов эти препараты снижают периферическое превращение Т4 вТ3.
Если применение антитиреоидных препаратов (метимазола) не дает эффекта, то прибегают к деструктивной терапии с использованием радиоактивного йода или проводят хирургическое вмешательство
Токсическая аденома щитовидной железы (болезнь Пламмера)
Характеризуется наличием автономного узла (аденомы), секретирующего повышенные количества тиреоидных гормонов, на фоне гипоплазии остальных тканей щитовидной железы.
Заболевание в 3-5 раз встречается чаще у женщин.
Особенностью аденомы является способность секретировать тиреоидные гормоны (преимущественно Т3) автономно, независимо от уровня ТТГ. Гистологически удаленная аденома состоит из скопления небольших фолликулов, выстланных гиперплазированным эпителием.
Лабораторно определяется
-значительно повышенный уровень Т3 при умеренном увеличении Т4,
- продукция ТТГ гипофизом подавлена,
- тиреоидстимулирующие антитела не определяются.
Заболевание в 3-5 раз встречается чаще у женщин.
Особенностью аденомы является способность секретировать тиреоидные гормоны (преимущественно Т3) автономно, независимо от уровня ТТГ. Гистологически удаленная аденома состоит из скопления небольших фолликулов, выстланных гиперплазированным эпителием.
Лабораторно определяется
-значительно повышенный уровень Т3 при умеренном увеличении Т4,
- продукция ТТГ гипофизом подавлена,
- тиреоидстимулирующие антитела не определяются.
Причинами токсической аденомы щитовидной железы предположительно считаются факторы, являющиеся общими для развития опухолевого процесса любой этиологии. Фактором риска является наличие нетоксического узла – эутиреоидный зоб
Клиническая картина
заболевания обусловлена тиреотоксикозом и соответствует симптоматике диффузного токсического зоба. В отличие от последнего, не характерна офтальмопатия и претибиальная микседема. Токсическая аденома может быть злокачественной. Лечение предусматривает хирургическое удаление или терапию радиоактивным йодом, после соответствующей подготовки больного, направленной на компенсацию тиреотоксикоза.
Гипотиреозы
Группа заболеваний, которые характеризуются недостаточностью функции щитовидной железы.
Первичные гипотиреозы развиваются при непосредственном поражении щитовидной железы, встречаются в 95% случаев. Могут быть врожденными и приобретенными.
Первичные гипотиреозы развиваются при непосредственном поражении щитовидной железы, встречаются в 95% случаев. Могут быть врожденными и приобретенными.
Первичные гипотиреозы
1. Врожденные гипотиреозы развиваются при гипоплазии и аплазии щитовидной железы, наследственных дефектах биосинтеза тиреоидных гормонов (недостаток пероксидазы и других ферментов), при нарушении образования тиреоглобулина и др. П
2. Причинами приобретенных гипотиреозов могут быть:
- струмэктомия,
- ионизирующее излучение,
- лечение радиоактивным йодом,
- воспалительные заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит Хашимото),
- эндемический зоб (недостаточное поступление йода с пищевыми продуктами),
- воздействие лекарственных препаратов (тиреостатики, кордарон и др.),
- опухолевые процессы в щитовидной железе.
2. Причинами приобретенных гипотиреозов могут быть:
- струмэктомия,
- ионизирующее излучение,
- лечение радиоактивным йодом,
- воспалительные заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит Хашимото),
- эндемический зоб (недостаточное поступление йода с пищевыми продуктами),
- воздействие лекарственных препаратов (тиреостатики, кордарон и др.),
- опухолевые процессы в щитовидной железе.
Вторичные гипотиреозы
связаны со снижением выработки тиреотропного гормона гипофизом. Например: ишемия аденогипофиза вследствие обильной кровопотери, опухоли, воспалительные и аутоиммунные поражения гипофиза, действие некоторых лекарственных препаратов (резерпин, парлодел, леводопа и др.)
Третичный гипотиреоз
наблюдается при снижении секреции тиролиберина гипоталамусом (черепно-мозговая травма, воспалительные процессы или опухоль, лечение препаратами серотонина)
Периферические гипотиреозы
развиваются при снижении чувствительности рецепторов клеток органов и тканей к гормонам щитовидной железы или инактивацией гормонов антителами, а также при нарушении конверсии Т4 в Т3 в печени и почках
Изменения в организме при гипотиреозе (микседеме)
Выраженный клинический синдром, возникающий при гипотиреозе у взрослых называется микседемой («слизистый отек»). При первичном гипотиреозе независимо от причин его вызвавших, наблюдается
атрофия железистой ткани щитовидной железы
фолликулярный эпителий становится плоским
разрастание фиброзной ткани
по механизму отрицательной обратной связи выработка ТТГ гипофизом возрастает
уменьшение фолликулов
со временем происходит гиперплазия клеток аденогипофиза, вырабатывающих тиреотропный гормон
Недостаток тиреоидных гормонов приводит к нарушению процессов регулирующих рост и развитие организма в целом.
Белковый обмен
Замедляется как биосинтез, так и распад белков.
При дефиците тиреоидных гормонов уменьшается продукция предсердного натрийуретического полипептида. Создаются предпосылки к задержке натрия и воды в организме.
Замедляется распад гликозаминогликанов. Их гидрофильные скопления в коже, подкожной клетчатке, голосовых связках, языке, некоторых внутренних органах задерживают в этих тканях воду, чем способствуют слизистому отеку и утолщению кожи, огрублению лица.
Микседема сопровождается увеличением языка, расширением границ сердца, водянкой серозных полостей. Формированию отека также способствует лимфостаз. Особенностью отека при микседеме является отсутствие ямок при надавливании, так как накапливающийся в коже муцин приводит к ее утолщению и уплотнению.
Кожные покровы сухие, плохо собираются в складку, бледные с желтоватым оттенком в следствии гиперкаротинемии (гормоны щитовидной железы необходимы для конверсии каротина в витамин А в печени).
Снижаются окислительные процессы и основной обмен.
При дефиците тиреоидных гормонов уменьшается продукция предсердного натрийуретического полипептида. Создаются предпосылки к задержке натрия и воды в организме.
Замедляется распад гликозаминогликанов. Их гидрофильные скопления в коже, подкожной клетчатке, голосовых связках, языке, некоторых внутренних органах задерживают в этих тканях воду, чем способствуют слизистому отеку и утолщению кожи, огрублению лица.
Микседема сопровождается увеличением языка, расширением границ сердца, водянкой серозных полостей. Формированию отека также способствует лимфостаз. Особенностью отека при микседеме является отсутствие ямок при надавливании, так как накапливающийся в коже муцин приводит к ее утолщению и уплотнению.
Кожные покровы сухие, плохо собираются в складку, бледные с желтоватым оттенком в следствии гиперкаротинемии (гормоны щитовидной железы необходимы для конверсии каротина в витамин А в печени).
Снижаются окислительные процессы и основной обмен.
Углеводный обмен
уменьшается всасывание глюкозы в кишечнике, замедляется утилизация ее клетками, снижаются процессы окислительного фосфорилирования, тормозится глюконеогенез из белков. Появляется склонность к гипогликемии
Липидный обмен
гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперпребета- и бета-липопротеинемия связаны с замедлением их распада и снижением утилизации; на этом фоне прогрессирует атеросклероз.В условиях дефицита Т3 и Т4 может снижаться синтез соматотропного гормона. Нарушается активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Уменьшается образование и метаболизм кортизола, что также способствует обменным нарушениям
Сердечно-сосудистая система
Наблюдается брадикардия, снижение сократительной способности миокарда и минутного объема крови, возможно увеличение ОПСС, снижение ОЦК, выпот в полости перикарда. Данные эффекты в первую очередь связаны с развивающейся (в условиях дефицита тиреоидных гормонов) гипоксией миокарда, снижением его энергетического обеспечения и белкового обмена, нарушением водно-электролитного баланса (гипернатриемия и гипокалиемия). Все это может приводить к гипотиреоидной кардиомиопатии и в тяжелых случаях к сердечной недостаточности
Желудочно-кишечный тракт
Снижение моторной функции приводит к тошноте, рвоте, растяжению желудка и кишечника, в тяжелых случаях может развиваться паралитическая кишечная непроходимость. Постоянными симптомами являются запоры. Наблюдается атрофия слизистой оболочки желудка и кишечника, происходит муцинозная инфильтрация стенки толстого кишечника. Снижается кислотность и объем желудочного сока, нарушается всасывание в кишечнике
Нарушается функция почек
Скорость почечного кровотока уменьшается, падает клубочковая фильтрация до 75% от нормы. Отмечается протеинурия.
Дыхательная система
Со временем может развиться гиповентиляция и плевральный выпот. Появляется предрасположенность к пневмонии и острым респираторным инфекциям. Из-за набухания слизистой оболочки носа затрудняется носовое дыхание.
Нервная система
Поражение периферической нервной системы приводит к полинейропатии (парестезии, онемение конечностей, снижение сухожильных рефлексов). Изменения со стороны ЦНС сопровождаются снижением умственной работоспособности, памяти, появляется заторможенность. В тяжелых случаях возможны серьезные нарушения психики: депрессии, галлюцинации. Особенно опасен врожденный гипотиреоз, так как тиреоидные гормоны стимулируют созревание и дифференцировку клеток центральной нервной системы, синтез короткоживущих РНК, связанных с формированием процессов памяти и образованием синаптических связей в развивающемся мозге. В этом случае несвоевременная постановка диагноза и отсутствие заместительной терапии приводит к тяжелой умственной отсталости (кретинизм).
Репродуктивная функция
Нарушается функция половых желез. У женщин наблюдается аменорея и бесплодие. Недостаток Т3 и Т4 приводит к увеличению секреции тиролиберина гипоталамусом, что способствует повышению продукции пролактина (тиролиберин является рилизинг фактором не только для ТТГ, но и для пролактина). Гиперпролактинемия приводит к нарушению действия гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ) на уровне яичников (торможение овуляции) с развитием аменореи и иногда галактореи.
Кроветворная система
Достаточно часто развивается анемия, которая носит, как правило, полифакторный характер: отсутствует стимулирующее действие тиреоидных гормонов на эритропоэз; снижается всасывание железа и витамина В-12; может наблюдаться перераспределение железа в организме.
При прогрессировании заболевания может развиться гипотиреоидная (микседематозная) кома. Предрасполагающими факторами является
- пожилой возраст,
- переохлаждение,
- физические травмы,
- хирургические вмешательства,
- инфекции.
- пожилой возраст,
- переохлаждение,
- физические травмы,
- хирургические вмешательства,
- инфекции.
Гипотиреоидная кома может развиваться при любой форме гипотиреоза. Особенностью данной комы является значительное снижение температуры тела до 23-24˚С. Гипотермия является следствием низкого основного обмена и нарушения процессов энергообразования. Однако в 15 – 20% случаев температура может быть в норме.
нарастает брадикардия
прогрессирует надпочечниковая недостаточность
понижается артериальное давление
нарастающее торможение ЦНС (ступор и собственно кома) приводит к полной утрате сухожильных рефлексов
угнетается дыхание
альвеолярная гиповентиляция сопровождается увеличением в крови парциального давления углекислого газа и падением парциального давления кислорода, что совместно со снижением мозгового кровотока вызывает тяжелую церебральную гипоксию с нарушением функции всех жизненно важных центров ЦНС
на фоне атонии гладкой мускулатуры быстро развивается динамическая кишечная непроходимость
прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточность
часто развивается гипогликемия
Лечение гипотиреоза
Проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами (препараты синтетического Т4 – L-тироксин). В организме человека L-тироксин превращается в активный Т3. Правильно подобранной дозой считается та доза тиреоидного гормона, которая поддерживает уровень ТТГ на нижней границе или середине нормы.
Если у пациента определяется повышенный уровень тиреотропного гормона на фоне нормального содержания свободного тироксина в плазме крови, то речь идет о субклиническом гипотиреозе. Это может быть связано с лечением уже имеющегося гипотиреоза, но может также возникать de novo, чаще у пожилых людей. Поскольку классические клинические проявления гипотиреоза в этом случае отсутствуют, то эти изменения называют субклиническим или компенсированным гипотиреозом. У женщин субклинический гипотиреоз способствует развитию субфертильности.
Если у пациента определяется повышенный уровень тиреотропного гормона на фоне нормального содержания свободного тироксина в плазме крови, то речь идет о субклиническом гипотиреозе. Это может быть связано с лечением уже имеющегося гипотиреоза, но может также возникать de novo, чаще у пожилых людей. Поскольку классические клинические проявления гипотиреоза в этом случае отсутствуют, то эти изменения называют субклиническим или компенсированным гипотиреозом. У женщин субклинический гипотиреоз способствует развитию субфертильности.
Эндемический зоб - увеличение щитовидной железы, которое развивается у значительного числа людей, проживающих в определенном географическом районе с дефицитом йода в пище. Эндемичными по зобу являются западные районы Украины, Беларусь, Закавказье и Средняя Азия.
Организм человека нуждается в 150-250 мкг йода в сутки. Главными пищевыми источниками йода являются морская рыба и морепродукты. При снижении поступления йода ниже 100 мкг происходит гипертрофия и гиперплазия щитовидной железы. Увеличение щитовидной железы связано со стимулирующим влиянием ТТГ, секреция которого аденогипофизом компенсаторно повышается на фоне понижения синтеза тиреоидных гормонов вследствие дефицита йода. На ранних стадиях заболевания компенсаторное увеличение щитовидной железы поддерживает концентрацию Т4 и Т3 на нижних границах нормы, впоследствии на фоне продолжающегося йодного дефицита и истощения компенсаторных возможностей щитовидной железы сохраняется только морфогенетический эффект ТТГ, что способствует образованию зоба .
Организм человека нуждается в 150-250 мкг йода в сутки. Главными пищевыми источниками йода являются морская рыба и морепродукты. При снижении поступления йода ниже 100 мкг происходит гипертрофия и гиперплазия щитовидной железы. Увеличение щитовидной железы связано со стимулирующим влиянием ТТГ, секреция которого аденогипофизом компенсаторно повышается на фоне понижения синтеза тиреоидных гормонов вследствие дефицита йода. На ранних стадиях заболевания компенсаторное увеличение щитовидной железы поддерживает концентрацию Т4 и Т3 на нижних границах нормы, впоследствии на фоне продолжающегося йодного дефицита и истощения компенсаторных возможностей щитовидной железы сохраняется только морфогенетический эффект ТТГ, что способствует образованию зоба .
Несмотря на ведущую роль йодной недостаточности в этиологии эндемического зоба имеют значение и другие факторы
Попадающие в пищу соединения
- производные тиомочевины,
- тиоурацила,
- перхлоратов,
- полифенолы,
- избыточное потребление солей кальция и фтора,
- дефицит белка в пище.
Данные соединения препятствуют превращению йодидов в органический йод и тем самым снижают синтез йодированных гормонов.
- тиоурацила,
- перхлоратов,
- полифенолы,
- избыточное потребление солей кальция и фтора,
- дефицит белка в пище.
Данные соединения препятствуют превращению йодидов в органический йод и тем самым снижают синтез йодированных гормонов.
Струмогенные факторы, содержатся в овощах и фруктах
- репа,
- фасоль,
- брюква,
- редька,
- морковь,
- редис,
- цветная капуста,
- арахис,
- соя,
- манго,
- персики.
Длительное избыточное потребление этих продуктов в сочетании с дефицитом йода может негативно отразиться на функции щитовидной железы.
- фасоль,
- брюква,
- редька,
- морковь,
- редис,
- цветная капуста,
- арахис,
- соя,
- манго,
- персики.
Длительное избыточное потребление этих продуктов в сочетании с дефицитом йода может негативно отразиться на функции щитовидной железы.
Антисанитарные условия
также способствуют развитию эндемического зоба, так как приводят к появлению в питьевой воде продуктов распада белка – тиомочевины, тиоурацила и других производных, являющихся струмогенами. Имеет значение и наследственная предрасположенность, о роли которой говорит тот факт, что среди потомства родителей, болеющих зобом, это заболевание встречается чаще, чем в здоровых семьях, проживающих в этой же местности.
Клинические проявления эндемического зоба связаны с развивающимся гипотиреозом и проявляются симптомами микседемы.
Если заболевание развивается в раннем детском возрасте, наблюдается отставание в росте, непропорциональное развитие отдельных частей тела,
слабоумие, косноязычие, глухонемота (эндемический кретинизм).
Если заболевание развивается в раннем детском возрасте, наблюдается отставание в росте, непропорциональное развитие отдельных частей тела,
слабоумие, косноязычие, глухонемота (эндемический кретинизм).
Врожденный спорадический кретинизм
Встречается у людей, живущих в районах с нормальным содержанием йода. Среди врожденных причин, приводящих к развитию заболевания относят аплазию и гипоплазию щитовидной железы. Также может иметь место дефект ферментных систем, приводящих к нарушению биосинтеза тиреоидных гормонов на разных этапах гормонообразования, начиная от поглощения йода щитовидной железой до синтеза Т3 и Т4. Имеют значение механизмы, приводящие к нарушению использования гормонов в периферических тканях, дефект механизмов, обеспечивающих конверсию тироксина в трийодтиронин, а также связывание тироксина с белковыми субстратами. В результате развивается гипотиреоидный кретинизм. Для него характерна выраженная умственная отсталость вплоть до тяжелых форм идиотии. Нарушается физическое развитие с непропорциональным развитием отдельных частей тела (относительно большая голова, короткая шея, короткие руки и ноги, выпяченный живот), слабо развиты первичные и вторичные половые признаки. Клиническими отличиями от эндемического зоба, развивающегося в детском возрасте, являются более выраженные явления тиреопривного кретинизма вплоть до полного отсутствия интеллекта и более редкое возникновение зоба (он встречается лишь в единичных случаях при периферической резистентности к гормонам щитовидной железы). Своевременная диагностика (в первые месяцы жизни ребенка) с применением заместительной терапии позволяет избежать перечисленных проявлений заболевания.
Тиреоидиты - воспалительные заболевания щитовидной железы.
Воспаление щитовидной железы может быть связано с инфекционным процессом (обычно вирусной этиологии) или аутоиммунным заболеванием.
Вирусные формы острого и подострого тиреоидита (тиреоидит де Кервена), вызванные аденовирусами, вирусами эпидемического паротита или вирусами Коксаки, приводят к развитию воспаления щитовидной железы с деструкцией тиреоцитов, что сопровождается высвобождением коллоида и повышением концентрации тиреоидных гормонов в крови. Тиреотоксикоз обычно носит транзиторный характер с легким течением и продолжительностью до 6 недель, далее следует такой же по продолжительности период, во время которого концентрация гормонов может понижаться, однако не настолько, чтобы вызвать выраженные симптомы гипотиреоза. Из-за повреждения клеток щитовидной железы в кровоток попадают ее антигены, в результате образуются антитела к тиреоглобулину, микросомальной и коллоидной фракциям. По мере выздоровления аутоиммунные явления исчезают. Впоследствии у большинства больных функция щитовидной железы полностью восстанавливается.
Воспаление щитовидной железы может быть связано с инфекционным процессом (обычно вирусной этиологии) или аутоиммунным заболеванием.
Вирусные формы острого и подострого тиреоидита (тиреоидит де Кервена), вызванные аденовирусами, вирусами эпидемического паротита или вирусами Коксаки, приводят к развитию воспаления щитовидной железы с деструкцией тиреоцитов, что сопровождается высвобождением коллоида и повышением концентрации тиреоидных гормонов в крови. Тиреотоксикоз обычно носит транзиторный характер с легким течением и продолжительностью до 6 недель, далее следует такой же по продолжительности период, во время которого концентрация гормонов может понижаться, однако не настолько, чтобы вызвать выраженные симптомы гипотиреоза. Из-за повреждения клеток щитовидной железы в кровоток попадают ее антигены, в результате образуются антитела к тиреоглобулину, микросомальной и коллоидной фракциям. По мере выздоровления аутоиммунные явления исчезают. Впоследствии у большинства больных функция щитовидной железы полностью восстанавливается.
Аутоиммунный тиреоидит Хашимото–хронический воспалительный процесс в щитовидной железе аутоиммунной природы, сопровождающийся ее лимфоцитарной инфильтрацией и развитием зоба. Впервые был описан Хашимото в 1912 году. Заболевание может протекать также с аутоиммунным поражением других органов.
Аутоиммунный тиреоидит тесно связан с антигенами системы гистосовместимости HLA-DR3, HLA-DR5, также часто имеет место нарушение функции регуляторных Т-лимфоцитов. Под действием различных патогенных агентов, оказывающих повреждающее действие на эпителий щитовидной железы, например вирусов, бактерий, токсинов, активируются Т-лимфоциты (Тh1, Th2, цитотоксические лимфоциты). Они образуют ряд цитокинов, например ИНФ-γ, Ил-2, которые стимулируют цитотоксические Т-лимфоциты (СD-8), ответственные за гибель клеток щитовидной железы. Кроме того, на поврежденных клетках появляются измененные молекулы системы гистосовместимости. Последние распознаются Т-лимфоцитами как чужеродные агенты. Дальнейшее разрушение клеток щитовидной железы может приводить к высвобождению тиреоидпероксидазоспецифических и тиреоидглобулинспецифических аутоантигенов. Аутоантигены распознаются антигенпредставляющими клетками и представляются Тh-2, которые стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов и в дальнейшем синтез аутоантител плазматическими клетками. Наиболее часто определяются антитела к тиреоидной пероксидазе, к тиреоглобулину, ко второму коллоидному антигену. Развивается антителозависимая клеточноопосредованная цитотоксичность. В эндотелиоцитах капилляров повышается экспрессия молекул клеточной адгезии, что наряду с хемокинами способствует привлечению лейкоцитов из кровотока в очаг воспаления с дальнейшей их активацией. Воспалительный процесс прогрессирует. Снижение функции тиреоцитов, сопровождающееся падением секреции тиреоидных гормонов (Т3, Т4), по механизму обратной связи стимулирует продукцию тиреотропного гормона гипофизом, что может приводить к временной гипертофии щитовидной железы. Впоследствии на фоне разрушения тиреоцитов и из-за возможной блокады рецепторов к ТТГ ауто-антителами щитовидная железа уменьшается в размерах с развитием фиброза. Чаще болеют женщины. Заболевание может длительно оставаться бессимптомным, в дальнейшем при разрушении фолликулов щитовидной железы появляется клиника гипотиреоза.
Аутоиммунный тиреоидит тесно связан с антигенами системы гистосовместимости HLA-DR3, HLA-DR5, также часто имеет место нарушение функции регуляторных Т-лимфоцитов. Под действием различных патогенных агентов, оказывающих повреждающее действие на эпителий щитовидной железы, например вирусов, бактерий, токсинов, активируются Т-лимфоциты (Тh1, Th2, цитотоксические лимфоциты). Они образуют ряд цитокинов, например ИНФ-γ, Ил-2, которые стимулируют цитотоксические Т-лимфоциты (СD-8), ответственные за гибель клеток щитовидной железы. Кроме того, на поврежденных клетках появляются измененные молекулы системы гистосовместимости. Последние распознаются Т-лимфоцитами как чужеродные агенты. Дальнейшее разрушение клеток щитовидной железы может приводить к высвобождению тиреоидпероксидазоспецифических и тиреоидглобулинспецифических аутоантигенов. Аутоантигены распознаются антигенпредставляющими клетками и представляются Тh-2, которые стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов и в дальнейшем синтез аутоантител плазматическими клетками. Наиболее часто определяются антитела к тиреоидной пероксидазе, к тиреоглобулину, ко второму коллоидному антигену. Развивается антителозависимая клеточноопосредованная цитотоксичность. В эндотелиоцитах капилляров повышается экспрессия молекул клеточной адгезии, что наряду с хемокинами способствует привлечению лейкоцитов из кровотока в очаг воспаления с дальнейшей их активацией. Воспалительный процесс прогрессирует. Снижение функции тиреоцитов, сопровождающееся падением секреции тиреоидных гормонов (Т3, Т4), по механизму обратной связи стимулирует продукцию тиреотропного гормона гипофизом, что может приводить к временной гипертофии щитовидной железы. Впоследствии на фоне разрушения тиреоцитов и из-за возможной блокады рецепторов к ТТГ ауто-антителами щитовидная железа уменьшается в размерах с развитием фиброза. Чаще болеют женщины. Заболевание может длительно оставаться бессимптомным, в дальнейшем при разрушении фолликулов щитовидной железы появляется клиника гипотиреоза.
